PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEKAR JAYA
Jln. Raya Keluang – Mekar Jaya Ds. Sidorejo Kode pos 30754
Email : puskesmasmekarjaya123@gmail.com Call Center : 082183729285

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGURUS

TENTANG
TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR
31 DESEMBER 2022
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat MEKAR JAYA
(BLUD PUSKESMAS MEKAR JAYA)

Memenuhi ketentuan dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 8 Tahun 1997

tentang Dokumen Perusahaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………….
Alamat Kantor : ………………………………………………………….
Alamat rumah sesuai KTP : ………………………………………………………….
Jabatan : Kepala BLUD PUSKESMAS MEKAR JAYA

2. Nama : ………………………………………………………….
Alamat Kantor : ………………………………………………………….
Alamat rumah sesuai KTP : ………………………………………………………….

Jabatan : Kepala Bagian Keuangan

Untuk dan atas nama Pimpinan BLUD PUSKESMAS MEKAR JAYA Dinas Kesehatan
Kabupaten Ogan Ilir sebagai pihak yang bertanggung jawab atas BLUD PUSKESMAS
MEKAR JAYA menyatakan bahwa:

1. PUSKESMAS MEKAR JAYA adalah entitas yang memenuhi kriteria sebagai

BLUD PUSKESMAS yang ditetapkan melalui (sebutkan SK Penetapan
PUSKESMAS sebagai BLUD);
2. Penyusunan dan penyajian Laporan Keuangan 31 Desember 2022 BLUD
PUSKESMAS MEKAR JAYA telah mengacu kepada Standar Akuntansi
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEKAR JAYA
Jln. Raya Keluang – Mekar Jaya Ds. Sidorejo Kode pos 30754
Email : puskesmasmekarjaya123@gmail.com Call Center : 082183729285

Pemerintahan Pernyataan Nomor 13 “Penyajian Laporan Keuangan Badan

Layanan Umum”. Kebijakan akuntansi merupakan prinsip-prinsip, dasar-dasar,
konvensi-konvensi, aturan-aturan, dan praktik-praktik spesifik yang dipilih oleh
suatu entitas pelaporan dalam penyusunan dan penyajian laporan keuangan.
Disamping itu, dalam penyusunannya telah diterapkan kaidah-kaidah pengelolaan
keuangan yan sehat di lingkungan pemerintahan;
3. Kami telah telah Menyusun dan menyajikan Laporan Keuangan 31 Desember
2022 BLUD PUSKESMAS MEKAR JAYA yang terdiri dari: Laporan Realisasi
Anggaran, Laporan Perubahan Saldo Anggaran Lebih, Neraca, Laporan
Operasional, Laporan Arus Kas, Laporan Perubahan Ekuitas dan Catatan atas
Laporan Keuangan;
4. Laporan Keuangan 31 Desember 2022 BLUD PUSKESMAS MEKAR JAYA yang
terdiri dari: Laporan Realisasi Anggaran, Laporan Perubahan Saldo Anggaran
Lebih, Neraca, Laporan Operasional, Laporan Arus Kas, Laporan Perubahan
Ekuitas dan Catatan atas Laporan Keuangan sebagaimana terlampir, adalah
merupakan tanggung jawab kami;
5. Semua informasi dalam Laporan Keuangan 31 Desember 2022 BLUD
PUSKESMAS MEKAR JAYA telah memuat secara lengkap dan benar, dan tidak
menghilangkan informasi atau fakta material;
6. BLUD PUSKESMAS MEKAR JAYA telah membuat catatan, bukti pembukuan, dan
data pendukung administrasi keuangan, yang merupakan bukti adanya hak dan
kewajiban serta kegiatan usaha suatu Perusahaan, termasuk catatan yang terdiri
dari neraca tahunan, perhitungan laba operasional tahunan, rekening, jurnal
transaksi harian, atau setiap tulisan yang berisi keterangan mengenai hak dan
kewajiban serta hal-hal lain yang berkaitan dengan Perusahaan sesuai ketentuan
Undang-Undang yang berlaku;
7. Kami bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian Laporan Keuangan
31 Desember 2022 BLUD PUSKESMAS MEKAR JAYA, serta sistem
pengendalian internal dalam BLUD PUSKESMAS MEKAR JAYA

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Atas nama dan mewakili Pimpinan BLUD PUSKESMAS MEKAR JAYA Dinas
Kesehatan Kabupaten Ogan Ilir.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEKAR JAYA
Jln. Raya Keluang – Mekar Jaya Ds. Sidorejo Kode pos 30754
Email : puskesmasmekarjaya123@gmail.com Call Center : 082183729285

Materai Rp 10.000

………………………… …………………

Kepala Kepala Bagian Keuangan

……………., 15 Februari 2023