PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

JalanNasional Padang Meurante - SusohTelp./Fax (0659) 9496021
Blangpidie 23764

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Bertindak untuk dan Atas Nama : …………………………………………..

Dalam rangka penerapan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) pada Rumah
Sakit Umum Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya Dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :
1. Akan mendukung sepenuhnya penerapan SIMRS pada Rumah Sakit Umum Teungku
Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya.
2. Akan menggunakan Aplikasi tersebut untuk Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya.
3. Akan mengawal penerapan SIMRS oleh Staf/ karyawan dibawah jajaran saya pada
………………………………………………. Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima segala saksi yang dijatuhkan oleh pimpinan.

Blangpidie, Desember 2020

……………………………………………

…………………………………………
NIP.