PAKTA INTEGRITAS RETAKER PPG PAI TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................
AKUN SIAGA : ..................................................................................
NIM : ..................................................................................
LPTK Tempat PPG : ..................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................
Tempat Tugas : ..................................................................................
Telp. Tempat Tugas : ..................................................................................
Provinsi Tempat Tugas : ..................................................................................
Alamat Domisili : ..................................................................................
Provinsi Domisili : ..................................................................................
No. HP : ..................................................................................
Email : ..................................................................................

Dengan ini Saya menyatakan akan bersungguh-sungguh mengikuti Program Induksi Bagi
Retaker Guru PAI Tahun 2022 sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan. Apabila dalam
mengikuti kegiatan Induksi PPG Dalam Jabatan Tahun 2022, Saya:

1. Bersedian mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan/atau menyelesaikan program

Induksi PPG Dalam Jabatan sampai akhir;
2. Tidak melakukan kelalaian, pelanggaran, dan kesalahan lainnya yang dinilai oleh
LPTK penyelenggara Induksi sebagai pelanggaran berat;
3. Jika dikemudian hari Saya melanggar ketentuan nomor 1 dan 2 di atas, maka Saya
bersedia mengembalikan semua dana yang digunakan dalam program induksi ini.
4. Dalam hal Saya mengalami sakit, melahirkan, atau dalam keadaan kahar (force
majeure), Saya akan segera menyampaikan informasi secara tertulis disertai
dokumen pendukung kepada LPTK penyelenggara Induksi sebagai bahan pertimbangan.
Demikian Pakta Integritas ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………., ……….2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

…………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
 UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
SD NEGERI GALUHTIMUR 02
Alamat : Makamdawa Desa Galuhtimur Kec. Tonjong Kab. Brebes * 52271

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………..
NIP :………………………………………………………………………..
Jabatan :………………………………………………………………………..
Tempat Tugas :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
Telepon/HP :………………………………………………………………………..

Adalah Kepala Sekolah/Pimpinan dari:

Nama :………………………………………………………………………..
AKUN SIAGA :………………………………………………………………………..
NUPTK :………………………………………………………………………..
Telepon/HP :………………………………………………………………………..

Menyatakan secara sadar bahwa yang bersangkutan merupakan guru mata pelajaran Pendidikan Agama
Islam dan memberi izin kepada guru tersebut untuk mengikuti serta mematuhi ketentuan yang berlaku pada
Program Induksi Retaker PPG 2022.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………., ……….2022
Kepala Sekolah

Matera
i
10.000

……………………….