FORMULIR BOS-07

Dibuat oleh Kepala

Madrasah Di Kirimke PPK

YPI BAABUL ‘ILMIL MARHAMI (BIMA)

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA BIMA
TANDAM HILIR II
Dusun Mulia Kasih Desa Tandam Hilir II Kec. Hamparan PerakKabupaten Deli Serdang  20374

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : CHIMY, S.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama SatuanPendidikan : MIS YPI Baabul .ilmil Marhami
Alamat Madrasah : Dusun Mulia Kasih Desa Tandam Hilir II

Berdasarkan Keputusan Penjabat pembuat komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor :

1566 Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama Antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah Tsanawiyah Swasta Baabul Ilmil Marhami tentang Penggunaan Dana Bantuan
Operasional Madrasah pada Madrasah Nomor : NOMOR: B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 NOMOR:
232/BOS/MIS-BIMA/III/TH/2021Tanggal 04 Januari 2021 mendapatkan Bantuan Oprasional
Sekolah(BOS) sebesar Rp. 67,750,000,- (Enam puluh tujuh juta tujuh ratus lima puluh ribu
rupiah)

Dengan ini menyatakandengansesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2021 telah menerima pencairan Tahap ke I dengan nilai
nominal sebesar Rp. .750.000,- (Tiga puluh juta tujuh ratus lima puluhribu rupiah)., dengan
rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 33.750.000,-
(Tigapuluhjutatujuhratus lima puluhribu rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 33.750.000,-
(Tigapuluhjutatujuhratus lima puluhribu rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp0 (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah
sebesar100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti penge-luaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tanda Hilir II, 30 Juni 2021

Kepala Madrasah

CHIMY, S.Pd