SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN

DI SMA YADIKA 3

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tgl Lahir :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi segala hal terkait dengan protokol kesehatan untuk
pelakasanaan kegiatan aka demik dan non akademik di SMA Yadika 3. Sbb :

1. Bersedia melakukan phsyical distancing

2. Bersedia menggunakan masker sesuai standar minimal selama berada di lingkungan sekolah

3. Bersedia untuk selalu menggunakan alat perlindungan diri yang memadai :

Jas Lab, Masker, faceshield dan sarung Tangan serta ketentuan lainya yang di persaratkan oleh
laboraturium selama belajar atau belajar di laboraturium

1. Bersedia untuk sering mencuci tangan dengan sabun atau mengunakan Hand sanitizer
2. Bersedia untuk membawa makanan masing – masing

Apabila di kemudian hari ada keterangan yang tidak sesuai yang saya berikan dan atau
pelanggaran terhadap ketentuan protokol kesehatan dan peraturan lain terkait di SMA Yadika 3
maka insitusi dapat memberikan sangsi yang sesuai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan kesadaran penuh
untuk kebaikan bersama.

Tangerang, September 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

..........................................