SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Adalah benar orangtua/wali dari

Nama :
Kelas :
Sekolah :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Mengijinkan anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas di lingkungan Sekolah sesuai jadwal yang telah ditentukan
2. Bersedia untuk mematuhi segala peraturan dan protokol kesehatan
yang sudah ditentukan oleh sekolah,
3. Bertanggung jawab atas kesehatan putra/putri saya selama mengikuti
pembelajaran Tatap Muka Terbatas

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun

Jakarta, September 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI 10.000

(_____________________)