(SPTJM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERGURUAN TINGGI PENERIMA
PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA TAHUN 2023 (PMM 3)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Diisi dengan nama Rektor/Wakil Rektor
NIP/NIDN :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja : Diisi dengan Fakultas/nama Bidang
Perguruan Tinggi :

menyatakan sanggup dan bertanggung jawab untuk Program Pertukaran

Mahasiswa Merdeka Tahun 2023 (PMM 3) yang diselenggarakan oleh
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi. Apabila
dinyatakan lolos seleksi menjadi PT Penerima, menyatakan persetujuan,
komitmen serta kesanggupan melaksanakan Program PMM 3 dengan
memenuhi substansi dalam proposal serta ketentuan sebagai berikut:
1. melaksanakan dan mengintegrasikan Program PMM dengan
kalender akademik selama satu semester mulai [tgl,bln, thn]
sampai dengan [tgl,bln,thn];
2. menampung Mahasiswa Peserta PMM 3 ke dalam sistem
perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan bersama
antara PT Penerima dan Tim Program PMM 3;
3. mentaati seluruh ketentuan Program PMM yang ditetapkan oleh
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi
(Kemdikbudristek) dalam Panduan Umum Program dan kebijakan
Kemdikbudristek lainnya yang ditetapkan kemudian;
4. mentaati segala aturan hukum yang berlaku di Indonesia;
5. sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh kegiatan Program
PMM dari awal hingga akhir serta melaporkan kegiatan tepat waktu
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan;
6. menangani segala bentuk tindakan kriminal, kekerasan, dan
diskriminasi;
7. menyiapkan dana talangan (pre-financing) untuk melaksanakan
kegiatan PMM 3;
8. melaksanakan PMM 3 secara luring sesuai protokol kesehatan
COVID-19;
9. memfasilitasi terkait akomodasi, transportasi, dan telekomunikasi
yang memadai;
10. melakukan penjemputan dan pengantaran mahasiswa dari/ke
Bandara bagi mahasiswa PMM 3 di PT Penerima;
11. menyediakan Dosen Pengampu Mata Kuliah dan Dosen
Pembimbing Modul Nusantara sesuai dengan jumlah Mahasiswa
yang diterima;
12. melaksanakan kegiatan pembelajaran akademik dan kegiatan
Modul Nusantara sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
13. membentuk dan menunjuk Tim Pengelola PT Penerima yang terdiri
dari Koordinator PT Penerima setara direktur, Pengelola Keuangan
PT Penerima, dan Liaison Officer (LO) sesuai dengan jumlah
Mahasiswa yang diterima serta menyediakan data administrasi
terkait  SK Tim Pengelola PMM 3 di PT Penerima;
14. berkoordinasi dengan PT Pengirim dalam membantu menjalankan
pengakuan sks sebanyak ± 20 sks bagi Mahasiswa Peserta PMM 3;
15. jika Perguruan Tinggi Penerima melakukan tindakan kriminal,
tindakan kekerasan dan diskriminasi dalam segala bentuk,
termasuk kekerasan seksual, perundungan, dan tindakan
intoleransi, maka Perguruan Tinggi Penerima siap dikeluarkan dari
Program PMM, menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku dan tidak dapat mendaftarkan lagi untuk menjadi
Perguruan Tinggi Penerima Program PMM;
16. jika Perguruan Tinggi Penerima tidak menyelesaikan Program PMM
sesuai dengan waktu yang telah ditentukan/mangkir, maka
Perguruan Tinggi Penerima siap mengembalikan dana yang telah
diberikan oleh Kemdikbudristek; dan
 17. membentuk Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan
Seksual baik Ad hoc maupun tetap yang berfungsi sebagai pusat
pencegahan dan penanganan kekerasan seksual di Perguruan
Tinggi sesuai dengan amanat Peraturan Menteri Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 30 Tahun 2021 tentang
Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual di Lingkungan
Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Kementerian, Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

……………………, ……………………. 20….

Hormat Saya,
Pihak Perguruan Tinggi,
(Rektor/Wakil Rektor)

[ttd & stempel]

Materai
Rp10.000,-

(Nama Terang)
NIP/NIDN