SERIKAT PEKERJA PT.

BATUTUA TEMBAGA RAYA

PERIODE 2021-2023
Lerokis, Wetar Utara, Kabupaten Maluku Barat Daya

Formulir Pendaftaran Anggota

Kode Pendaftaran: *)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...........................................
Tempat & Tgl Lahir : ...........................................
Nomor Induk Karyawan : ...........................................
Alamat Tempat Tanggal : ...........................................
Nomor HP / WA : ...........................................
Email : ...........................................
Departemen : ...........................................
Jabatan/Posisi : ........................................... Status: ☐ Senior Staff / ☐ Junior Staff **)

Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan menyatakan mendaftarkan diri menjadi anggota Serikat Pekerja PT. Batutua
Tembaga Raya-PT. Batutua Kharisma Permai. Sehubungan dengan pernyataan tersebut saya bersedia menaati seluruh
Peraturan Organisasi yang berlaku di dalamnya serta bersedia memberi iuran anggota setiap bulannya.

Demikian formulir ini saya lengkapi dengan sungguh- sungguh agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……, …………………... 2023

(.........................................)
Nama jelas dan tanda tangan

*) Diisi pengurus SP
*) Centang salah satu

Page 1 of 2
 SERIKAT PEKERJA PT. BATUTUA TEMBAGA RAYA
PERIODE 2021-2023
Lerokis, Wetar Utara, Kabupaten Maluku Barat Daya

A. Formulir ini bertujuan sebagai berikut:

1. Pertanda bahwa Anda telah menyatakan diri secara sukarela menjadi Anggota Serikat Pekerja PT. Batutua
Tembaga Raya-PT. Batutua Kharisma Permai.
2. Bukti bahwa Anda sah menjadi Anggota Serikat Pekerja SP PT. Batutua Tembaga Raya-PT. Batutua Kharisma
Permai yang berhak mendapat bantuan Serikat Pekerja mengatasi masalah-masalah industrial di lingkungan kerja
Anda dalam lingkup perusahaan PT. Batutua Tembaga Raya-PT. Batutua Kharisma Permai.
3. Persetujuan bahwa gaji Anda akan dipotong setiap bulannya sebesar Rp. 50.000,- untuk keperluan sebagai
berikut:
a. digunakan untuk pembuatan ID Card (Kartu Identitas) Keanggotaan Serikat Pekerja PT BTR-PT BKP.
b. sebagai dana mandiri (Kas) Serikat Pekerja bilamana ada keperluan dinas atau tugas yang dilimpahkan
Serikat Pekerja kepada pengurusnya untuk bertemu dengan Pemerintah dan atau lembaga terkait yang
berkaitan dengan keperluan/permasalahan Pekerja.
c. penunjang kelancaran operasional Serikat Pekerja.

B. Lain-lain:
1. Formulir yang ditandatangani akan dimasukan kepada bagian Departemen Personalia (untuk diketahui), juga
kepada bagian Finance (untuk pelaksanaan pemotongan iuran).
2. Iuran anggota mulai dipotong sesuai waktu penandatanganan formulir ini oleh calon anggota.

Mengetahui,
Ketua Serikat Pekerja PT. BTR—PT. BKP
Periode 2021-2023,

MARTHEN MAITIMU

Page 2 of 2