SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

BENDAHARA PENGELUARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………. (Nama KPA)
NIP : …………………………………. (NIP KPA)
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ……….. (Diisi dengan nama
satker)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa satuan kerja ….. (isikan nama satker dan kode satker)
akan menyelesaikan dan melaporkan LPJ Bulan……. Tahun… (isi bulan dan tahun berkenaan)
sebelum tanggal 10 bulan berjalan atau batas waktu yang telah ditentukan. Surat pernyataan ini kami
lampirkan sebagai syarat untuk pengajuan UP/TUP yang waktu pertanggungjawabannya berakhir
tanggal ……… (sebutkan tanggal batas waktu up terakhir).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab,
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………………….. 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

(Nama KPA)
(NIP KPA)