Lampiran V

Nomor : 810/ /E.3/IX/2023

Tanggal : September 2023

CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA YANG RELEVAN DENGAN FORMASI YANG DI LAMAR BAGI
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DAN TEKNIS PELAMAR KHUSUS DAN UMUM

KOP INSTANSI/PERUSAHAN/LEMBAGA/YAYASAN/UNIT KERJA PEMERINTAH DAN SWASTA

LAINNYA

SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN KERJA RELEVAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :
Alamat instansi/Lembaga :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pendidikan :
Instansi/Lembaga :

Adalah benar bekerja pada …………… (Nama perusahaan/Lembaga/Yayasan/ unit kerja

pemerintah dan swasta lainnya ) sebagai …………………………… (Nama jabatan) selama …….
tahun ……. bulan sejak ………………… s.d …………………..

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar maka saya siap
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mukomuko, ...................2023
(Nama Jabatan)
E-Materai TTD

Nama Lengkap