SURAT PERNYATAAN KEASLIAN HASIL KARYA INOVASI

Nama* :
Tempat, Tanggal Lahir :
Institusi :
No. KTP :
No. HP :
E-mail :
Judul Hasil Karya Inovasi :
Menyatakan dengan sadar dan sebenar-benarnya bahwa hasil karya inovasi yang saya
daftarkan pada Kompetisi Kreativitas dan Inovasi STIKES Nasional (KRENOVANAS) tahun
2023 adalah orisinil dan bukan hasil plagiasi orang lain serta belum diikutsertakan dalam
kompetisi yang sejenisnya. Apabila dikemudian hari ternyata ada pernyataan dari pihak lain
mengenai keaslian karya inovasi ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum.
Demikianlah pernyataan atas surat pernyataan keaslian ini dibuat dengan sadar berdasarkan
dengan data sebenarnya, tanpa paksaan yang diberikan oleh pihak manapun.

Surakarta,
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Nama Lengkap)

Keterangan :

*: untuk peserta berkelompok diisikan dengan nama ketua tim