SURAT PERNYATAAN KEASLIAN HASIL KARYA INOVASI

Nama* :

Tempat / Tanggal Lahir :

Institusi :

Alamat :

No. KTP :

No. HP :

E-mail :

Judul Hasil Karya Penelitian :

menyatakan dengan sadar dan sebenar-benarnya bahwa hasil karya inovasi yang saya
daftarkan pada lomba riset karya inovasi di acara SNTIKI 14 yang berjudul
……………………..** adalah orisinil dan bukan hasil plagiasi karya orang lain. Apabila
dikemudian hari ternyata ada pernyataan dari pihak lain mengenai keaslian karya inovasi ini,
saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum.

Demikianlah pernyataan atas surat pernyataan keaslian ini dibuat dengan sadar berdasarkan
dengan data sebenarnya, tanpa paksaan yang diberikan oleh pihak manapun.

(Tempat), (tgl/bln/thn)

Materai 10000

(Nama Lengkap)

Keterangan :
*: Untuk peserta berkelompok, diisi dengan nama ketua tim
**: tuliskan dengan judul karya inovasi