SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............
NIK : ............
Jabatan : Ketua RT … / Ketua RW … / Ketua LPMK*
(*Pilih/Gunakan sesuai kebutuhan)
Kelurahan : ............
Kecamatan : ............
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nomor Rekening : ............
Bank : ............
merupakan rekening yang dipergunakan untuk transfer/penerimaan jasa pelayanan Ketua
RT/RW/LPMK* (*Pilih/Gunakan sesuai kebutuhan).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, dan saya bertanggung jawab penuh apabila terjadi penyalahgunaan
terhadap kartu ATM dan/atau buku tabungan atas nomor rekening tersebut.

Surabaya, ..........* (*tanggal bulan tahun)

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Tanda Tangan
Rp 10.000

Nama Lengkap