Anda di halaman 1dari 1

Surat Keterangan Belum Tergabung Dalam Kelompok Tani/Gabungan Kelompok

Tani/Koperasi/Asosiasi/Lembaga Perkelapasawitan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:


Nama : (nama calon mahasiswa)

NIK : (NIK calon mahasiwa)

Alamat : (alamat calon mahasiswa)

Adalah benar sebagai petani kelapa sawit dan belum tergabung dalam Kelompok
Tani/Gabungan Kelompok Tani/Koperasi/Asosiasi/Lemabaga Perkelapasawitan di
Desa….., Kecamatan….., Kabupaten…..

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

…………….., ….. Juni 2022


Mengetahui,
Kepala Desa/Balai penyuluh pertanian/ Yang membuat pernyataan
Camat/Bupati/Walikota ……..
Meterai

Rp. 10.000
Ttd dan stempel kepala desa

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap calon mahasiswa)

Anda mungkin juga menyukai