Kop Surat Koperasi/Gapoktan/Poktan (Pilih salah satu)

Surat Keterangan Tergabung Dalam Koperasi/Gapoktan/Poktan (Pilih salah satu)

No: ……………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : (nama pengurus/ketua koperasi/Gapoktan/Poktan)

JABATAN : (ketua koperasi/Gapoktan/Poktan …….)

Alamat : (alamat koperasi/Gapoktan/Poktan)

No HP : (No Hp ketua koperasi/Gapoktan/Poktan)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama : (nama ortu/calon mahasiswa)

NIK : (NIK ortu/calon mahasiwa)

Alamat : (alamat ortu/calon mahasiswa)

Adalah benar sebagai petani kelapa sawit dan tergabung dalam Koperasi ….. di
Desa….., Kecamatan….., Kabupaten…..

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

…………….., ….. April 2024

Mengetahui,
Pengurus/ketua Koperasi /Gapoktan/Poktan ……..

Ttd dan stempel

(Nama Lengkap)