Surat Pernyataan Belum Tergabung Dalam Kelompok Tani/Gabungan Kelompok

Tani/Koperasi/Asosiasi/Lembaga Perkelapasawitan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : (nama ortu/calon mahasiswa)

NIK : (nama ortu/calon mahasiswa)

Alamat : (nama ortu/calon mahasiswa)

Adalah benar saya sebagai petani kelapa sawit dan belum tergabung dalam Kelompok
Tani/Gabungan Kelompok Tani/Koperasi/Asosiasi/Lemabaga Perkelapasawitan di
Desa….., Kecamatan….., Kabupaten…..

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

…………….., ….. Mei 2023

Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala Desa ……..

Ttd dan stempel kepala desa

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)