KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : ………………….

Nomor KTP Pimpinan/Ketua Lembaga : ………………….
Alamat Sesuai KTP : ………………….
Bertindak Untuk dan Atas Nama

Badan/Lembaga : ………………….
Jabatan : Ketua
Alamat Lembaga : ………………….
Telepon/HP/Fax : ………………….
Email : ………………….

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dalam hal ini (Nama Lembaga) tercatat pada Penjabaran sebagai Calon Penerima Calon Lembaga yang
mendapatkan Bantuan Dana Hibah Tahun Anggaran 2023 Sebesar Rp. …………….,- (…………..
Rupiah) dengan Alamat (Alamat Lengkap).
2. Bahwasannya nama Lembaga tersebut tidak sesuai dengan Dokumen asli, nama Lembaga yang
sebenar- benarnya adalah (Nama Lembaga).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun dalam rangka memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan
dana belanja hibah. .

……., ….. November 2023

Ketua
Nama Lembaga

Materai

Nama Ketua