KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : ………………………..

Nomor KTP Pimpinan/Ketua Lembaga : ………………………..
Alamat Sesuai KTP : ………………………..
Bertindak Untuk dan Atas Nama

Badan/Lembaga : ………………………..
Jabatan : Ketua
Alamat Lembaga : ………………………..
Telepon/HP/Fax : ………………………..
Email : ………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa, Seluruh Data dan Dokumen yang dilampirkan dan dikumpulkan sebagai
persyaratan pencairan bantuan hibah tahun anggaran 2023 adalah Data dan Berkas yang sebenar benarnya
dan Dokumen Asli milik (Nama Lembaga). Apabila dilain hari ditemukan ketidak sesuaian Data dan Dokumen
sepenuhnya adalah tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada nya tekanan dari pihak manapun dan
bersedia dituntut di pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar/palsu.

……, … November 2023

Ketua
Nama Lembaga

Materai

Nama Ketua