Surat Pernyataan Bersedia Mengelola Kelembagaan Pekebun Sendiri atau

Kelembagaan Pekebun lain atau Bekerja Pada Industri Kelapa Sawit Atau Sebagai
Petugas Pendamping Atau Sebagai Fasilitator Desa*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (nama calon mahasiswa)
Tempat, Tanggal Lahir : (tempat, tanggal lahir calon mahasiswa)
NIK : (NIK calon mahasiswa)
Alamat : (alamat calon mahasiswa)

Dengan ini menyatakan, bahwa setelah saya menyelesaikan pendidikan yang dibiayai
oleh Dana Pengembangan Sumber Daya Manusia Perkebunan Kelapa Sawit Dalam
Kerangka Pendanaan Badan Pengelola Dana Perkebunan Kelapa Sawit, bersedia
untuk mengelola Kelembagaan Pekebun Sendiri atau Kelembagaan Pekebun lain atau
Bekerja Pada Industri Kelapa Sawit atau Sebagai Petugas Pendamping atau Sebagai
Fasilitator Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………….., ….. Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Meterai

Rp. 10.000

(Nama Lengkap)
Ket:
*): Surat pernyataan ini dibuat khusus untuk calon mahasiswa yang berasal dari pekebun atau
keluarga pekebun (Anak/Istri/Suami dari Pekebun Kelapa Sawit).