Surat Pernyataan Kepemilikan Lahan Perkebunan Kelapa Sawit*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (nama orang tua/Suami/Istri dari calon mahasiswa)
NIK : (NIK orang tua/Suami/Istri dari calon mahasiswa)
Alamat : (Alamat orang tua/Suami/Istri dari calon mahasiswa)

Orang tua/Suami/Istri dari:**

Nama : (calon mahasiswa)

NIK : (NIK calon mahasiwa)

Alamat : (alamat calon mahasiswa)

Dengan ini menyatakan, bahwa saya benar-benar memiliki lahan perkebunan kelapa
sawit kurang dari 4 (empat) Hektar. Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ….. Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan
Meterai

Rp. 10.000

(Nama Lengkap)
Mengetahui,
Kepala Desa ……..

(Nama Lengkap)
NIP. ………………………
Ket:
*): Surat pernyataan ini dibuat apabila calon mahasiswa adalah keluarga pekebun
(Anak/Istri/Suami dari Pekebun Kelapa Sawit);
**): pilih salah satu