SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :

Nomor KTP :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku : ( Ayah / Ibu / Paman / Saudara )*

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Alamat :

Status kawin :

Selaku : ( Anak kandung / Saudara kandung / keponakan )*

Sangat mendukung dan mengizinkan sepenuhnya apabila anak saya tersebut menjadi karyawan PT.
Sidogiri Mitra Utama.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bertanggung jawab serta
bersedia menerima segala keputusan yang diambil oleh perusahaan apabila dikemudian hari terbukti
melakukan sesuatu yang tidak sesuai dengan peraturan perusahaan.

Sidogiri, …. - ……- 2021

Yang memberi pernyataan

Wali / Wakil wali

( ………………………. )

Catatan : ( * ) coret yang tidak perlu