SURAT IZIN ORANG TUA

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal lahir :
3. Hubungan Keluarga :
4. Agama :
5. Alamat :

Sebagai Orang Tua/suami/isntri (*) dari :

1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal lahir :
3. Status Menikah :
4. Mahasiswa Semester :
5. Alamat :

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak/suami/istri (*)

sebagaimana tersebut di atas menjadi relawan penanganan Covid-19 Pemerintah
Kota Jombang tahun 2021 dan siap menanggung segala sesuatu di luar tanggung
jawab institusi apabila ada hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan untuk dijadikan sebagaimana
mestinya.

…………….,………………………………….
Orang tua/Wali

Materai 10 ribu

(………………………………………)

NB: (*)Coret yang tidak Perlu