Format 4

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIK

Jabatan

Alamat Sekretariat

Menyatakan bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan
Pemberian Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMTAS) dengan cara Swakelola Tipe 4 di SON/
SLBN / TKN / PAUD...................... dengan jumlah anggaran Rp...................
(......................................),

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, ........................ 2023

Yang membuat pernyataan

Ttd- materai Rp10.000,-

Nama Lengkap