2

Format 3
NOTA KESEPAHAMAN
PENGADAAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN ANAK SEKOLAH
(PMTAS) MELALUI SWAKELOLA TIPE IV
antara
Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Kota Administrasi Jakarta Barat /
Kepala Bidang ............
Selaku Penanggung Jawab Anggaran

dan

Ketua Komite SDN Mangga Besar 07 Pagi

Selaku Pe/aksana Swakelo/a

Nomor : ……………..

Pada hari ini ... ...... tanggal ...... buIan ... ... tahun ... ... bertempat di......................., yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Nama :
Pimpinan Perangkat Daerah :
SK Jabatan No/tanggal (selaku PNKPA) :
NIP/NIK :
Alamat Kantor :
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Pimpinan Kelompok Masyarakat :
SK (Penetapan Pokmas) :
No/tanggal NIK
Alamat Kantor :
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.

PENDAHULUAN

A PIHAK PERTAMA telah melakukan proses pemilihan Kelompok Masyarakat melalui

[undangan/permintaan kesediaan] kepada Kelompok Masyarakat yang dinilai mampu untuk
melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui swakelola Tipe IV.

B. PIHAK KEDUA adalah Kelompok Masyarakat yang dinilai memiliki kompetensi dalam [*]dan
sanggup untuk menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui swakelola atau
dengan kata lain memiliki kemampuan manajerial dan pengalaman teknis.

C. PlHAK PERTAMA berdasarkan [surat pernyataan kesanggupan] menetapkan PlHAK

KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe IV.

D. Bahwa berdasarkan hal-hal di atas, PARA PIHAK bermaksud melakukan kerjasama

pelaksanaan kegiatan swakelola Tipe V sesuai Rencana Kerja [Perangkat Daerah].

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan
dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota Kesepahaman dengan ketentuan-
ketentuan dan syarat- syarat sebagai berikut:

PASAL1
KETENTUAN
UMUM

Nota Kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama dengan
memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing masing pihak dalam rangka
melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa melalui swakelola dengan PIHAK KEDUA.