Lampiran 5 : Format Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Insentif

Penambahan Modal Kerja dan/atau Investasi Aktiva Tetap

KOP USAHA PENGUSUL>

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN INSENTIF
PENAMBAHAN MODAL KERJA DAN/ATAU INVESTASI AKTIVA TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jabatan : Pendiri/Founder
Nama Usaha :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak ”atas nama usaha” tersebut di atas menyatakan:
1. Sanggup melaksanakan pekerjaan kegiatan Bantuan Insentif Penambahan
Modal Kerja Dan/Atau Investasi Aktiva Tetap Untuk Meningkatkan Kapasitas
Usaha/Produksi Pelaku Usaha Pariwisata dan Ekonomi Kreatif melalui dana
APBN tahun dan bertanggung jawab penuh sesuai dengan Petunjuk Teknis
Bantuan Insentif Penambahan Modal Kerja Dan/Atau Investasi Aktiva Tetap
Untuk Meningkatkan Kapasitas Usaha/Produksi Pelaku Usaha Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif yang ditetapkan Direktorat Akses Pembiayaan Deputi Bidang
Industri dan Investasi.
2. Sanggup menyetorkan kembali dana bantuan yang diterima ke Kas Negara
apabila tidak melaksanakan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama.
3. Sanggup menyusun dan mengirim laporan pertanggungjawaban
pelaksanaan ke Direktorat Akses Pembiayaan Deputi Bidang Industri dan
Investasi Kemenparekraf/Baparekraf.
4. Bertanggung jawab jika ada dokumen/data yang tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.
..............., ........... 20...
Founder (nama usaha)

Cap, ttd
Materai Rp. 6000,-
(nama lengkap)