SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

MENGIKUTI KEGIATAN LATIHAN DASAR KEDISIPLINAN (LDK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
No. HP (WA) : ...............................................................................................................

Orang tua/Wali* mahasiswa:

Nama : ...............................................................................................................
NIM : ...............................................................................................................
Jurusan : ...............................................................................................................
Prodi : ...............................................................................................................
No.HP (WA) : ...............................................................................................................
Alamat di Malang : ...............................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan mahasiswa yang tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan “Latihan Dasar
Kedisiplinan (LDK)” yang akan dilaksanakan selama 3 hari (Jumat, Sabtu, dan Minggu)
yang direncanakan untuk gelombang pertama mulai bulan Maret 2022 di Kampus Politeknik
Negeri Malang.
2. Apabila anak saya terpapar/positif Covid-19 terkait kegiatan yang tersebut di nomor 1, saya
menyetujui anak saya menjalani isolasi mengikuti SOP/Protokol kesehatan Covid-19 di
lokasi yang telah ditentukan oleh Politeknik Negeri Malang dan menanggung biaya tes
pemeriksaan diagnosa Covid-19 (SWAB PCR/ SWAB Antigen/GeNose) dan perawatan
lainnya.
3. Tidak akan menuntut Politeknik Negeri Malang apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
terkait kegiatan yang tersebut di nomor 1.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................., ............................. 2022

Orang tua/Wali,*

Meterai Rp 10.000,-

(.......Nama lengkap.......)

Keterangan: *Coret salah satu