KOP SURAT

KELURAHAN/KEPALA DESA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NOMOR : ………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah/Kepala Desa (pilih salah satu)
Kecamatan……....Kota ………. Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Orang Tua/Wali :

Nomor NIK/KK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama :
Nomor NIK/KK :
Nomor KIP/PKH :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :
Menurut keterangan yang bersangkutan bahwa benar memiliki penghasilan upah rata-rata per
bulan sebesar Rp …………(terbilang).
Surat Keterangan Penghasilan ini akan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan Beasiswa
BIDIKMISI/KIP Kuliah di Universitas Prabumulih.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : …………..
Pada Tanggal :………… 2023
Lurah/Kepala Desa

TTD dan
CAP

Nama
NIP.
 KOP SURAT
KELURAHAN/KEPALA DESA

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

NOMOR : ………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah/Kepala Desa (pilih salah satu)
Kecamatan…..Kota ………. Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Orang Tua/Wali :

Nomor NIK/KK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :

Orang yang berindentitas diatas memang Benar Anak Kandung Dari:

Nama :
Nomor NIK/KK :
Nomor KIP/PKH :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :
Memang benar orang yang beridentitas diatas adalah Penduduk …………..(isi alamat tinggal
sekarang) dan orang yang tersebut diatas adalah Berpenghasilan Kurang/Berekonomi Lemah.
Surat Keterangan Tidak Mampu ini akan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan Beasiswa
BIDIKMISI/KIP Kuliah di Universitas Prabumulih.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : …………..
Pada Tanggal :………… 2023
Lurah/Kepala Desa

TTD dan
CAP

Nama
NIP.