KOP SURAT KEPALA DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah ............., Kecamatan ...................,

Kabupaten ..................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
NIK KTP :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Status Pernikahan :
Alamat :

adalah benar yang bersangkutan berdomisili di ........................ selama ............... tahun ........... bulan.
Surat Keterangan ini dibuat untuk mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) KESDM Formasi Tahun 2023 pada Jabatan Pengamat Gunung Api.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima
kasih.

Tempat dan Tanggal

Jabatan

Stempel
TTD

Nama