YATIM/PIATU/YATIM PIATU
Nama : ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Anak dari
Nama : ...........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Benar-benar berstatus sebagai Yatim / Piatu / Yatim Piatu. Demikian surat keterangan ini
dibuat untuk dipergunakan sebagai .................................
ttd
(Nama Lengkap)