SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : (Individu/tim)
Unit (Internal) :
Institusi (Eksternal) :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal poster saya dengan judul: “Cetak Tebal” yang
dikirimkan sebagai syarat untuk mengikuti Lomba Poster HUT ke-4 RSUI tahun 2023
bersifat original dan belum pernah dilombakan serta dipublikasi oleh
lembaga/institusi/pihak manapun.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh hadiah yang sudah diterima ke pihak penyelenggara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

Tempat, DD MM TTTT
Yang menyatakan,

Materai 6000

(Nama Peserta beserta gelar)

NIP/NPM.