SURAT PERNYATAAN TIDAK MENARIK BIAYA PENDIDIKAN

YANG TELAH DIBAYARKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Asal Sekolah

Pilihan Jurusan

Prodi

Alamat

Telp / HP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menarik biaya

pendidikan yang telah dibayarkan dalam hubungannya dengan seluruh kegiatan
pendidikan Tahun Akademik di Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar sekalipun
saya diterima di Perguruan Tinggi lain.
Demikian Surat pernyataan saya buat dengan sadar dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.
Makassar,......
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,(..)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI

PERATURAN PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Asal Sekolah

Pilihan Jurusan

Prodi

Alamat

Telp / HP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti Peraturan

Pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Makassar,.....
Yang membuat pernyataan,

(..)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENYIMPAN, MENGKONSUMSI & MENGEDARKAN NARKOBA, TIDAK
MEROKOK, TIDAK MINUM MINUMAN KERAS, TIDAK MEMBAWA SENJATA
TAJAM, TIDAK MELAKUKAN PERKELAHIAN, DAN TIDAK BERBUAT
ASUSILA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Asal Sekolah

Pilihan Jurusan

Prodi

Alamat
Telp / HP

:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan :

1. Menyimpan, mengkonsumsi dan mengedarkan narkoba
2. Merokok dan minum minuman keras
3. Membawa senjata tajam dan melakukan perkelahian,
4. Berbuat asusila
Sehingga apabila saya ditemukan menyimpan, mengkonsumsi dan mengedarkan
narkoba, merokok, minum minuman keras, membawa senjata tajam, dan berbuat
asusila maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku di
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Makassar.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Makassar,.....
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000

(..)