SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN

PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS
BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan
Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter Gigi
Spesialis Bedah Mulut Dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin,
sesuai dengan peraturan Rektor yang berlaku, yang akan dilunasi pada waktu yang telah
ditentukan, yaitu :

Sebesar : Rp.
Terbilang :

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 16 Agustus 2018

Pelamar

(..........................................................)
 SURAT PERNYATAAN
MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU
DI BAGIAN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk mentaati segala peraturan di Bagian
Bedah Mulut Dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin, sesuai
dengan peraturan Rektor dan Dekan yang berlaku.
Jika dikemudian ditemukan bahwa saya melanggar segala peraturan tersebut, maka saya
bersedia diberhentikan dan dikeluarkan dari Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis
Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 16 Agustus 2018

Pelamar

(..........................................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI SEMINAR
DALAM BIDANG KEDOKTERAN GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk mengikuti Seminar Dalam Kedokteran
Gigi Dengan ketentuan minimal :

- Satu kali mengkuti Seminar Tingkat Internasional

- Empat kali mengikuti Seminar Tingkat Nasional

Guna meningkatan dan mengembangankan keilmuan dalam Program Pendidikan Dokter

Gigi Spesialis Bedah Mulut Dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Hasanuddin.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 16 Agustus 2018

Pelamar

(..........................................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DI TEMPATKAN DIMANA SAJA
DI WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya di terima dan lulus dari
Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja
di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 16 Agustus 2018

Pelamar

(..........................................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELANJUTKAN PENDIDIKAN PASCASARJANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya di terima dan lulus dari
Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin, saya bersedia untuk melanjutkan pendidikan saya
ke tingkat Pascasarjana.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 16 Agustus 2018

Pelamar

(..........................................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN INTERNSHIP (MAGANG)
DI RSGM HJ. HALIMA DG SIKATI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya belum di terima atau tidak
lulus dalam seleksi Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut dan
Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin periode Agustus 2018, saya
bersedia untuk melaksanakan internship (magang) di RSGM hj. Halima Dg Sikati, Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin sampai dengan periode penerimaan berikutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 16 Agustus 2018

Pelamar

(..........................................................)