Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya

2016
KASUS
IDENTITAS
Nama : Ny. B
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bukit Rawi
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen Protestan
Tgl masuk : 10 Agustus 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Post KLL
Riwayat penyakit sekarang (RPS) :
Pasien datang ke IGD Rujikan RS
Muhamadyah P. Raya dengan post KLL dengan
mobil 1 jam SMRS. Os menggunakan sepeda
saat terjadi KLL. Os ada muntah 3x di RS dengan
isi muntahan adalah makanan, muntah tidak
menyemprot. Pusing (+). Os saat di RS
muhamasyah dapat diajak berbicara lancar,
namun mengalami penurunan kesadaran saat
dibawa ke IGD RS dr. Doris Sylvanus.
Riwayat penyakit dahulu (RPD) :
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (+)
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien.
Riwayat alergi :
Alergi terhadap obat maupun makanan tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
IGD Tgl. 10 Agustus
Pemeriksaan Hasil 2016
KU Tampak Sakit sedang
Kesadaran E3V3M4
Vital Sign TD: 150/100 mmHg
T: 36,1oC
N: 91x/m
RR: 31x/m
Stat. Generalis Mata: CA(+) SI(-) isokor (3mm/3mm)
Leher: >KGB(-), >>tiroid (-)
Thorax : Retraksi (+) Simetris (+)
Cor: S1 S2 reg, mur (-), gal(-)
Pulmo: vesikuler +/+, rh (-) wh (-)
Ekstremitas : akral hangat, vulnus excoriatio di Tungkai
kanan
Status lokalis
Regio frontalis : Hematom Frontal Dextra
Mata : Hematom Palpepra
Epistaksis (+)
Diagnosa :
COR memburuk
Contusio Hemoragik
IVH
Edema Cerebri
Diabetes Melitus
Insufisiensi Renal
vulnus excoriatio
Penatalaksanaan awal :
- O2 NRM 10 lpm

- Manitol 200cc

Planning :
- Lab (DL, GDS,Cr,HBsAg,CT,BT)

- CT-Scan kepala

- Pro rawat ICU

Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Darah Lengkap WBC: 27.350/uL
HGB: 9,1 g/dL
Ht: 27,3%
PLT: 160.000/uL
Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 357
mg/dl
Creatinin: 2,82 mg/dl
HbsAg: -
CT: 5 menit
BT: 2 menit
CT-Scan
 Pemeriksaan Fisik
ICU Tgl. 12 Agustus 2016
Pemeriksaan Hasil
KU Tampak Sakit Berat, Tidak sadarkan diri, sesak nafas
Kesadaran E2V3M5
Vital Sign TD: 115/70 mmHg
T: 37,6oC
N: 117x/m
RR: 48x/m
Stat. Generalis Mata: CA(+) SI(-) isokor (3mm/3mm)
Leher: >KGB(-), >>tiroid (-)
Thorax : Retraksi (+) Simetris (+)
Cor: S1 S2 reg, mur (-), gal(-)
Pulmo: vesikuler +/+, rh (-) wh (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2detik,edem(-)
kelemahan tungkai (-) vulnus excoriatio di Tungkai kanan
Status lokalis
Regio frontalis : Hematom Frontal Dextra
Mata : Hematom Palpepra, isokor (+), reflek cahaya langsung
(+), reflek cahaya tidak langsung (+)
Diagnosa :
COR memburuk
Contusio Hemoragik
IVH
Edema Cerebri
Diabetes Melitus
Insufisiensi Renal
Penatalaksanaan :
- O2 NRM

- Inf. NaCl 0.9% /1500cc/24 jam

- Inj. Phanitoin 100 mg 3x1

- Inj. Novalgin 3x1

- Inj. Ondansetron 2x8mg

- Inj. Ranitidin 2x50 mg

- Inf. Manitol4x100

- Inj. Haloperidol 2x2,5mg

- p/o : Ketocid 3x2tab

Planning :
- Lab (DL, GDS,Cr,elektrolit,AGD)

- CT-Scan kepala

- Foto thorax AP

- Konsul Interna
TERIMA KASIH