LAPORAN JAGA

20 Agustus 2019
Uki Tri Lesmana
03015194
Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Karawang
 Nama : Ny. D
Usia : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wagirjaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Identitas
Status : Menikah
Pasien
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
No RM : 00.75.79.92
 Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan sesak
Anamnesis nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak
dirasakan tidak menjalar ke
punggung atau ekstremitas.
Riwayat Sesak yang dirasakan tidak menjalar
ke ekstremitas atau punggung. Keluhan
penyakit disertai dengan mual-mual sejak 1 hari
Sekarang SMRS
Riwayat
Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit CKD,
Hipertensi, dan sudah pernah di Hemodialisis
di RSUD Karawang sebanyak 2 kali
Riwayat
Penyakit
◦Keluarga Pasien memiliki riwayat keluhan
Keluarga
hipertensi (+) DM (-) jantung (-)
◦
Riwayat
Tidak ada riwayat pengobatan.
pengobatan
Riwayat
Pekerjaan & Merokok (-) Konsumsi Alkohol (-)
Kebiasaan
 Keadaan Umum
Pemeriksaan  Kesadaran: Compos Mentis
Fisik
 Kesan Sakit: Tampak Sakit Berat
  Tekanan darah: 180/80 mmHg
 Suhu: 36,5 C
TandaVital  Nadi: 79x/menit
 Pernapasan: 22x/menit
 SpO2: 99%
 Mata: Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Paru-paru:
 Inspeksi: bentuk dada normal, pergerakan dinding simetris, retraksi
intercostal (+), sela iga melebar (-), kelainan kulit (-), tipe pernapasan
Pemeriksaan thorakoabdominaltorakal
Fisik  Palpasi: gerak dinding simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-), vocal
fremitus tidak melemah atau meningkat di kedua lapang paru depan
dan belakang
 Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
  Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tampak di ± 2 cm medial dari ICS VI linea
Pemeriksaan midclavicularis sinistra.

Fisik Palpasi: thrill (-), ictus cordis teraba di ± 2 cm medial dari ICS VI linea
midclavicularis sinistra.
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen : Bentuk datar, Supel, BU (+), Nyeri Tekan (-)

Pemeriksaan Ekstremitas:
Fisik  Edema pada kedua ekstremitas bawah (+)
 Akral Hangat (+)
 CRT <2 detik
Pemeriksaan Hb : 7,1 g/dl
Eritrosit : 2,6 x 106/uL
Penunjang Leukosit : 3,96 x 103/uL
Trombosit : 170 x 103/uL
Hematokrit : 22,4 %
MCV : 86 fL
MCH : 27 pg
MCHC : 32 g/dl
RDW-CV : 13,6 %
GDS : 98 g/dl
Ureum : 42,3 g/dl
Kreatinin : 3,91 g/dl
  Sesak nafas yang tidak menjalar ke
Daftar Masalah ekstremitas atau punggung
 Mual
 Pasien pasca Hemodialisis di RSUD
Karawang
  Diagnosis Kerja :
CKD on HD
Hipertensi Grade II

Penegakan
 Diagnosa Banding
Diagnosis
CHF
Sindroma Nefrotik
PPOK
 Tatalaksana IGD

 O2 3-5 liter/mnt via nasal canule

 IVFD NaCl 0,9 % / 24 jam
Penatalaksana  Inj. Furosemide 2x1 ampul
an  Inj. Omeprazole 2x1 ampul
 CaCO3 3x1
 Asam Folat 3x1
 Transfusi PRC 1 kolf
 Amlodipin 1x10 mg
Rencana  Foto Rontgen Thoraks PA

penjajakan  USG abdomen