MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR (PT PROTEINDO KARYASEHAT)

Jl. Pengasinan - Rawa Semut, Bekasi - 17113 Phone : +62 21 89999222

PERKIRAAN BIAYA OPERASI

No PBO : 1500001591
No. Medrec : 0100790809
Nama Pasien : SUTIYONO, TN
Dokter : dr. Lukman Hakim Sp.U.
Dokter : dr. Lukman Hakim Sp.U.
Diagnosa Utama :
Diagnosa 2 :
Diagnosa 3 : Cito (Y/N) : N
Jenis Operasi 1 : Sisto Lithotripsi Gol. : Khusus 1 Persen : 100%
Jenis Operasi 2 : Trans Uretral Resection (TUR) Prostat Gol. : Khusus 1 Persen : 50%
Jenis Operasi 3 : Gol. : Persen :
Jenis Operasi 4 : Gol. : Persen :
Jenis Anesthesi : Spinal
Kelas Perawatan : KELAS RAWAT I
____________________________________________________________________________________________________________________
Perkiraan biaya-biaya
Kamar Operasi : 18.144.000
Dokter Anesthesi : 8.940.750
Dokter Operator : 25.545.000
Dokter Asisten : 0
Dokter Anak : 0
Alat Kesehatan QTY
Alkes dan Obat Anastesi Operasi Khusus P 1 11.000.000
Set Tindakan Operasi Khusus 1 3.000.000
------------------
Perkiraan Biaya Sementara +/- 66.629.750
------------------
Membuat,
Tgl : 25.07.2023 09:51:58

SARI SETYANI
Cashier

1. Perkiraan biaya diatas belum termasuk :

- Biaya-biaya diruang perawatan baik sebelum maupun sesudah operasi
(kamar perawatan, ICU, apotik, laboratorium, rontgen dan penunjang medis lainnya)
- Visite dokter dan konsultasi dokter lainnya bila diperlukan
- Biaya administrasi
2. Biaya tersebut diatas harus dilunasi sebelum operasi dilaksanakan
3. Perkiraan biaya akan berubah bila terjadi penyulit / komplikasi saat operasi
4. Bila pasien pindah ke kelas perawatan yang lebih tinggi setelah operasi maka biaya operasi akan berubah sesuai
dengan ketentuan biaya di kelas yang baru

Mengerti dan menyetujui Menyetujui bila jaminan perusahaan/asuransi

Tgl. 25.07.2023 09:51:58

Nama Jelas Penanggung Jawab Nama :

Hubungan dengan pasien: Tgl / Jam :
. Nama Perush/ass :
. No.NIK/Polis :
. Hak/Plan Kelas :