ANTARA
DENGAN
PT……………………………
NOMOR:
NOMOR:
TENTANG
KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN
Pada hari ini, ............ tanggal ........bulan ........ tahun dua ribu sembilan belas
(dd-.mm-20..), yang bertanda tangan di bawah ini:
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK,
dan masing-masing disebut PIHAK, sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja
Sama yang saling menguntungkan dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
1. Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk mewujudkan peran serta
dalam medukung program kesehatan di lingkungan
RUANG LINGKUP
Rawat Jalan/Poliklinik
Rawat Inap
Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN
3. Pelayanan MCU
a. Riwayat Kesehatan:
Pasien akan diminta untuk memberikan informasi tentang riwayat kesehatan
mereka, termasuk riwayat penyakit, penggunaan obat-obatan, alergi, dan
masalah kesehatan lainnya.
b. Pemeriksaan Fisik:
Dokter atau perawat akan melakukan pemeriksaan fisik untuk memeriksa
berbagai fungsi tubuh, seperti tekanan darah, denyut jantung, berat badan,
tinggi badan, dan sebagainya.
c. Pemeriksaan Laboratorium:
Ini mencakup pengambilan sampel darah dan urin untuk analisis laboratorium.
Tes darah dapat mencakup pemeriksaan kadar gula darah, kolesterol, fungsi
hati, fungsi ginjal, dan tes lain yang relevan.
d. Pemeriksaan Radiologi:
Jika diperlukan, pemeriksaan radiologi seperti sinar-X, CT scan, atau
pemindaian lainnya dapat dilakukan untuk mendapatkan gambaran lebih jelas
tentang kondisi tubuh.
e. Konsultasi Dokter:
Hasil pemeriksaan akan dianalisis oleh dokter, dan pasien akan berkonsultasi
dengan dokter untuk mendiskusikan hasilnya. Dokter akan memberikan
rekomendasi tentang tindakan yang perlu diambil berdasarkan temuan
pemeriksaan.
f. Rekomendasi dan Tindakan Lanjutan:
Berdasarkan hasil MCU, dokter akan memberikan rekomendasi terkait dengan
gaya hidup, perubahan diet, pengobatan, atau tindakan medis lain yang
mungkin diperlukan untuk menjaga atau memperbaiki kesehatan pasien.
Pasal 4
2. Menjaga kode etik kedokteran, standard profesi, dan standar pelayanan medik
yang berlaku;
3. Menjaga mutu pelayanan termasuk pada Kendali Mutu (QC) dan Pemantapan
Mutu (QA), serta kalibrasi peralatan;
c. Kekosongan film dan/atau bahan habis pakai lain untuk pemeriksaan yang
disebabkan pasokan dari pemasok terhambat;
3. Bertanggung jawab terhadap Life Saving pasien yang akan dirujuk jika terjadi
sebuah kecelakaan kerja
1. Menerima rujukan pasien dari PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan dan
prosedur yang telah disepakati;
a. Aliran listrik padam karena kerusakan fasilitas Perusahaan Listrik Negara atau
terjadi pemadaman aliran listrik tanpa pemberitahuan terlebih dahulu dari pihak
Perusahaan Listrik Negara, dimana rentang waktu padamnya aliran listrik
tersebut melampaui rentang waktu kemampuan supply alat cadangan listrik
(UPS/Uninterrupted Power Supply) PIHAK PERTAMA;
b. Kekosongan film dan/atau bahan habis pakai lain untuk pemeriksaan yang
disebabkan pasokan dari pemasok terhambat;
Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pemenuhan hak dan kewajiban yang
muncul sebagai akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama ini oleh PARA PIHAK.
Pasal 6
KERAHASIAAN
Pasal 7
Pasal 8
PENGULANGAN PEMERIKSAAN
Pasal 9
1. Besarnya tarif Pelayanan Medis dan Pelayanan Penunjang Medis dalam Perjanjian
Kerjasama ini berdasarkan tarif yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.
2. Dalam hal pelaksanaan rujukan parsial, maka penjaminan pasien dilakukan oleh
PIHAK KEDUA berdasarkan tarif yang berlaku di Klinik PIHAK PERTAMA.
3. Dalam hal biaya pelayanan kesehatan yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA menyampaikan kepada PIHAK KEDUA tagihan biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan kepada pasien, secara kumulatif dari tanggal 1
(satu) sampai dengan tanggal 31 (tiga puluh satu) setiap bulannya pada bulan
berikutnya sebelum tanggal 15 termasuk tagihan biaya perawatan bagi pasien yang
dirawat lebih dari 1 (satu bulan).
4. PIHAK KEDUA akan melakukan pembayaran atas tagihan yang dikirimkan oleh
PIHAK PERTAMA maksimal 7 (tujuh) hari setelah tagihan diterima. Pembayaran
dengan tunai/giro/transfer ke rekening PIHAK PERTAMA dengan nomor rekening
dan nama Bank yang ditunjuk :
5. Klinik Utama Jantung Hasna Medika
Malang
Nama Bank
No. Rekening
Pemilik Rekening
PIHAK KEDUA wajib mengirimkan bukti transfer dengan keterangan nomor tagihan
yang dibayarkan kepada PIHAK PERTAMA segera setelah transaksi dilaksanakan.
6. PIHAK KEDUA tidak dibenarkan membayar kepada Pihak lain sebagain dana tau
seluruhnya dengan cara apapun atas biaya pelayanan kesehatan pasien PIHAK
KEDUA yang ditagihkan oleh PIHAK PERTAMA.
7. Apabila PIHAK KEDUA ternyata menghadapi sesuatu yang sifatnya diluar
kekuasaannya (overmacht) sehingga mengakibatkan pembayaran tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang diajukan PIHAK PERTAMA mengalami
hambatan/keterlambatan, maka PIHAK KEDUA wajib memberikan surat
pemberitahuan dengan disertai alasan dan bukti-bukti yang cukup kuat kepada
PIHAK PERTAMA.
8. Apabila PIHAK KEDUA mengalami hal-hal sebagaimana tersebut dalam ayat (9),
maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan kelonggaran penyelesaian
pembayaran selama jangka waktu 30 (tigapuluh) hari terhitung sejak tanggal surat
pemberitahuan diterima oleh PIHAK PERTAMA.
9. Dalam hal PIHAK PERTAMA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka
PIHAK PERTAMA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
10. Apabila PIHAK KEDUA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan
sebagaimana diatur dalam ayat (3) pasal ini, dan antara PARA PIHAK tidak
tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus atau
berakhir dengan sendirinya.
Pasal 10
Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa semua
hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional obyek perjanjian
selama berlangsungnya perjanjian ini dialamatkan :
1. PIHAK PERTAMA
Penanggungjawab :
2. PIHAK KEDUA
Nama : ………………..
Jabatan : …………………
No.Telp : …………………
E-mail : ………………
Pasal 11
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak
ditandatangani, dan dapat diperpanjang berdasarkan persetujuan PARA PIHAK
dengan pemberitahuan secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum jangka waktu berakhir
Pasal 12
Pasal 13
PASAL 14
LAIN-LAIN
1. PARA PIHAK menjamin bahwa Pihak yang menanda tangani perjanjian ini
merupakan perwakilan perusahaan yang berhak dan berwenang untuk
bertindak dan menanda tangani Perjanjian serta melakukan tindakan hukum
dalam Perjanjian sesuai kewenangan yang dimilikinya.
2. Seluruh adendum atau perjanjian pembaruannya/perubahannya atas
Perjanjian ini sah apabila ditandatangani oleh PARA PIHAK.
3. Setiap perubahan yang akan dilakukan serta hal-hal yang belum cukup diatur
dalam Perjanjian ini akan ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh PARA
PIHAK serta akan dituangkan dalam perjanjian tambahan (adendum), atau
perjanjian pembaruannya/perubahannya yang disepakati oleh PARA PIHAK
dan merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
Perjanjian ini.
4. Perjanjian ini mengandung seluruh pengertian antara PARA PIHAK dan
menggantikan semua perundingan, surat menyurat dan perjanjian apapun
yang dilakukan sebelumnya antara PARA PIHAK, baik secara lisan maupun
tertulis berkenaan dengan masalah masalah pokok dari Perjanjian ini.
5. Bilamana karena suatu perubahan hukum atau kebijakan pemerintah atau
keputusan badan peradilan atau arbitrase atau karena alasan apapun salah
satu atau lebih dari ketentuan Perjanjian ini menjadi atau dinyatakan tidak sah,
tidak mengikat atau tidak dapat dilaksanakan, maka PARA PIHAK setuju untuk
mengganti ketentuan-ketentuan tersebut dengan ketentuan yang sah,
mengikat dan dapat dilaksanakan yang dari segi tujuan perjanjian dan aspek
komersialnya paling dekat dengan ketentuan yang menjadi atau dinyatakan
sebagai tidak sah, tidak mengikat atau tidak dapat dilaksanakan tersebut.
PASAL 15
PENUTUP
1. Perjanjian Kerja Sama ini bersifat mengikat PARA PIHAK dan dibuat
berdasarkan musyawarah PARA PIHAK;
2. Jika dalam berjalannya Perjanjian Kerja Sama ini ada perubahan atau
tambahan, maka akan dibicarakan lebih lanjut oleh PARA PIHAK;
3. Perubahan terhadap hal-hal yang ada dalam perjanjian kerja sama ini dapat
dilakukan atas kesepakatan bersama PARA PIHAK sepanjang tidak
menyimpang dari Perjanjian Kerja Sama.
PT………………….
Direktur
……………………………………….
Direktur