3.

1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari

proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan
pasien dan mutu pelayanan.

Proses penerimaan dan pemulangan pasien memenuhi

kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung
oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

Kajian pasien dilakukan secara paripura untuk

mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh
petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan
antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai
rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan
prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
3.3 Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan
segera sebagai prioritas pelayanan.

Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan

sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau
segera
3.3 Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan
segera sebagai prioritas pelayanan.

Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan

sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau
segera

3.4 Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas

dilaksanakan sesuai standar.

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk

memenuhi kebutuhan pasien
3.5 Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Terapi gizi diberikan sesuai dengan status qizi pasien
secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur,
budaya dan bila Pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai

dengan prosedur yang ditetapkan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan
sesuai kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan
sesuai kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas.

3.7 Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan
penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama
3.7 Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan
penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama
3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang
berisi data dan informasi asuhan pasien yang
dibutuhkan untuk pelayanan pasien, dan dapat diakses
oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen
dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses
terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien,
asuransi, sesuai peraturan perundangan.
3.9 Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
3.10 Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai diri penerimaan pasien dilaksanakan dengan elektif dan efisien sesu
pasien dan keluarga
Pokok Pikiran:

● Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent)kepada pengguna layanan atau keluarganya ya
berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya. batas-batas yang telah ditetapkan, dan persetuj
kewajiban pengguna layanan

● Persetujuan umum tersebut dimmta pada saat pengguna layanan datang pertama untuk rawat jalan dan setiap

● Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat inap, dan menahan pas

● Proses penerimaan pasien rawat inap didahului dengan mengisi formulir tambahan general consent yang berisi
pilihan makanan dan minuman, aktivitas, minat, privasi dan pengunjung.

● Pasien dan masyarakat mendapat informasi tentang sarana pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, alur d
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap. Informasi tersebut tersedia di tempat penda
mudah diakses, dan dipahami oleh pasien dan masyarakat.

● Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pel
dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani.

● Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien mendaftarkan diri ke puskesm
minimal dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap, tanggal lahir atau nomor rekam medis. dan
● Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS) de

● Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah d
perundang-undangan yang berlaku). Dalam keadaan pasian adalah anak di bawah umur atau individu yang tidak m
memben persetujaun mengacu pada peraturan perundangan. Informed consent dapat diperoleh pada berbagai ti
ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Informasi d
bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalanga

Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup:

a) Tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan media yang akan dilakukan
bj Tentang tatacara tindak medis yang akan dilakukan.
c) Tentang risiko
d) Tentang risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e) Tentang alternative tindakan medis lain yang tersedia dan risiko
risikonya
f) Tentang prognosis penyakit, bila tindakan dilakukan.
g) Diagnosis

● Pasien dan keluarga dijelaskan oleh petugas yang berwenang memberikan penjelasan: tentang tes/tindakan, pr
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani fo
isi penjelasan dan siapa yang berhak untuk memberikan persetujuan selain pasien.

● Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan p
atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih mem

● Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keput
d) Tentang risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e) Tentang alternative tindakan medis lain yang tersedia dan risiko
risikonya
f) Tentang prognosis penyakit, bila tindakan dilakukan.
g) Diagnosis

● Pasien dan keluarga dijelaskan oleh petugas yang berwenang memberikan penjelasan: tentang tes/tindakan, pr
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani fo
isi penjelasan dan siapa yang berhak untuk memberikan persetujuan selain pasien.

● Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan p
atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih mem

● Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keput
berkenaan dengan keputusan tersebut.

● Jika pasien atau keluarga menolak, maka pasien atau keluarga diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pen
pasien diare menolak diinfus maka pasien diedukasi agar minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh pasien.

● Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaranya pasien dengan kendala dan/atau ber
kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang dapat berakibat terjadinya hambatan atau tidak optimalnya pros
identifikasi pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus serta diupayakan kebutuhannya.

● Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi diterapkan protokol kesehatan yang meliputi: penggunaan masker
tidak terjadi kerumuan orang, mulai dari pendaftaran dan di semua area pelayanan.
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan hara
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan

Pokok Pikiran:
● Penapisan (skrining) dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk memilah pasien sesuai dengan kemungkin
dipandu dengan prosedur skrining yang dibakukan.
● Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk pasien rawat jalan maup
yang akan dilakukan.
● Kajian pasien meliputi:
1) Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis,
status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut dilakukan anamnesis (data Sub
2) Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah. kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifi
3) Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan P), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memen

● Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya dilakukan kajian ulang secara ber
sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya.
● Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisis/neu
alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh. asesmen risiko gizi, kebutu

● Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pasien mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk
berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaa

● Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. tenaga pr
profesinya dipandu oleh standar dan kode etik profeai, dan mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan
kompetensi

● Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yan
pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan
terpadu.
1) Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis,
status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut dilakukan anamnesis (data Sub
2) Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah. kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifi
3) Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan P), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memen

● Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya dilakukan kajian ulang secara ber
sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya.

● Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisis/neu
alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh. asesmen risiko gizi, kebutu

● Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pasien mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk
berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaa

● Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. tenaga pr
profesinya dipandu oleh standar dan kode etik profeai, dan mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan
kompetensi

● Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yan
pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan
terpadu.

● Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan diperoleh.
● Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan.

● Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis dan asuhan yang akan
spiritual, serta memperhatikan nilai nilai budaya yang dimiliki oleh pasien, dan mencakup komunikasi, informasi dan

● Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian lanjut

sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien.

● Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran
yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak

● Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut dilakukan dengan ketentuan:
1) Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan
keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan
2) Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan
pemberi pelimpahan
3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan s
4) Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan
5) Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
● Asuhan Pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan kejelasan rincian wewenang menurut per

● Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan malnutrisi maka perlu penanganan secara terp
memerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan
● Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarg
yang terkait dengan
penyakit dan kebutuhan klinis pasien, dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan dan menggunakan
bahasa yang mudah dipahami, agar mereka dapat berperan ali dalam
proses asuhan dan memahami konsekuensi asuhan yang diberikan.
2) Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan
pemberi pelimpahan
3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan s
4) Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan
5) Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.

● Asuhan Pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan kejelasan rincian wewenang menurut per

● Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan malnutrisi maka perlu penanganan secara terp
memerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan
● Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarg
yang terkait dengan
penyakit dan kebutuhan klinis pasien, dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan dan menggunakan
bahasa yang mudah dipahami, agar mereka dapat berperan ali dalam
proses asuhan dan memahami konsekuensi asuhan yang diberikan.

3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pela
panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabka

Pokok Pikiran:
● Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketent

● Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian pasien yang harus dida
ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:
a) ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b) dapat meninggal dalam hitungan jam
c) trauma ringan
d) sudah meninggal
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sese

● Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk m
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pela
panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabka

Pokok Pikiran:
● Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketent

● Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian pasien yang harus dida
ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:
a) ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b) dapat meninggal dalam hitungan jam
c) trauma ringan
d) sudah meninggal
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sese

● Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk m
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
● Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini t
udara/airborne.

3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang berlak

Pokok Pikiran:
● Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gig
yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan per
Puskesmas.
● Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusu
b) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
i) tata laksana terhadap komplikasi
j) bantuan hidup dasar
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis

Pokok Pikiran:
● Terapi gizi adalah pelayanan gin yang diberikan kepada pasien (klien)
berdasarkan pengkajian gin, yang meliputi terapi dit, konseling gin dan pemberian makanan khusus dalam rangka pe

● Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh kar
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan da

● Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien.
● Penyediaan bahan, Penyiapan, penyimpanan, penanganan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamana
kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam proses tersebut.

● Setiap pasien harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar angka kecukupan gizi

● Angka Kecukupan Giza adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata zat gizi setiap hari bagi semua orang menurut
derajat kesehatan yang optimal

● Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan renca
Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gadi Puskesmas

● Terapi Giz kepada pasien rawat inap harus dicatat dan didokumentasikan didalam Rekam Medis dengan baik.
● Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutu
kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi

Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

Pokok Pikiran:
● Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien d

● Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyusun rencana pemulangan bersama dengan
dukungan yang perlu diberikan baik oleh Puskesmas maupun keluarga pasien pada saat pemulangan maupun tindak
● Pemulangan pasien dilakukan berdasar kritena yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab t
dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang
memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pa
pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.

● Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien selama rawat inap. Resume ini berisikan:
a) Riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan ko
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

Pokok Pikiran:
● Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien d

● Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyusun rencana pemulangan bersama dengan
dukungan yang perlu diberikan baik oleh Puskesmas maupun keluarga pasien pada saat pemulangan maupun tindak

● Pemulangan pasien dilakukan berdasar kritena yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab t
dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang
memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pa
pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
● Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien selama rawat inap. Resume ini berisikan:
a) Riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan ko
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pasien
f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk nomor kontak yang dapat dihubungi dalam situasi d

● Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau ruju
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

● Resume Medis pasien paling sedikit terdiri dari

a) Identitas Pasien
b) Diagnosis Masuk dan indikasi pasien dirawat
c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanan kesehatan
d) Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan

● Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat inap terdiri dari:
a) Data umum pasien
b) Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
c) Pemeriksaan
d) Terapi, tindakan dan atau anjuran

3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
● Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilita
pasien, baik ke FKTRL Puskesmas lain, home care dan paliatif.

● Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi pasien dituangkan dalam surat pengantar ruj
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

● Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur termasuk

alternatif rujukan sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
● Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilita
pasien, baik ke FKTRL Puskesmas lain, home care dan paliatif.

● Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi pasien dituangkan dalam surat pengantar ruj
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

● Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur termasuk

alternatif rujukan sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

● Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan untuk memastikan kemampuan dan ketersed

● Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar rujukan

● Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan, meliputi: alasan ru
lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan

● Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.

● Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang m
fasilitas kesehatan rujukan) selama proses rujukan.

● Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, d
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.

● Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengk

Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

Pokok Pikiran:
● Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesua

● Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas
melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.

● Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan monitoring dan dokumentasi proses pelaksanaan rujuk balik.
Pokok Pikiran:
● Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesua

● Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas
melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.

● Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan monitoring dan dokumentasi proses pelaksanaan rujuk balik.

3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Pokok Pikiran:
● Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan setia
dari kondisi pasien.
● Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik. Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dib

● Perlu dilakukan standarisasi kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol dan singkatan yang digunakan dan tid
kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta dapat mendukung pengumpulan dan analisis data. Stand
● Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama sama menyepakati isi rekam medis sesua
pasien.

● Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i Pemusnahan rekam medis

● Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
● Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, maka riwayat alergi tersebut harus didokumentasikan sebagai informasi

● Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kese
● Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan dalam satu fasilitas keseha

● Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan Dokter
berurutan sesuai waktu pelayanan
● Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan Rekam Medis, Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain
menghilangkan catatan yang dibetulkan, diparaf dan diberi tanggal, dalam hal diperlukan penambahan kata atau ka
● Isi rekam medis rawat jalan, paling sedikit meliputi:
▪ Identitas pasien
▪ Tanggal dan waktu
▪ Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
▪ penyakit.
▪ Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
▪ Diagnosis
▪ Rencana penatalaksanaan
▪ Pengobatan dan/ atau tindakan
▪ Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
● Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, maka riwayat alergi tersebut harus didokumentasikan sebagai informasi

● Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kese

● Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan dalam satu fasilitas keseha

● Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan Dokter
berurutan sesuai waktu pelayanan

● Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan Rekam Medis, Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain
menghilangkan catatan yang dibetulkan, diparaf dan diberi tanggal, dalam hal diperlukan penambahan kata atau ka

● Isi rekam medis rawat jalan, paling sedikit meliputi:

▪ Identitas pasien
▪ Tanggal dan waktu
▪ Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
▪ penyakit.
▪ Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
▪ Diagnosis
▪ Rencana penatalaksanaan
▪ Pengobatan dan/ atau tindakan
▪ Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
▪ Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
▪ Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
▪ Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
● Isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
▪ Identitas pasien
▪ Tanggal dan waktu
* Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
▪ Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
▪ Diagnosis
▪ Rencana penatalaksanaan
▪ Pengobatan dan/ atau tindakan
▪ Persetujuan tindakan jika diperlukan
▪ Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
▪ Ringkasan pulang (discharge summary)
▪ Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
▪ Pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
▪ Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
▪ Nama dan tanda tangan dokter. Dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehata
3.9.1
● RekamPelayanan laboratorium
Medis untuk dikelola
pasien gawat sesuai ditambahkan:
darurat, dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
▪ Identitas pasien
Pokok Pikiran:
▪ Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
● Puskesmas menetapkan
▪ Identitas pengantar pasien jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas.
▪ Tanggal dan waktu
● Agar anamnesis,
▪ Hasil pelaksanaanmencakup
pelayanansekurang-kurangnya
laboratorium dapatkeluhan
menghasilkan hasil pemeriksaan
dan riwayat penyakit. yang tepat, maka perlu ditetapk
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan
▪ Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyam
pengelolaan
▪ Diagnosis limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
▪ Rencana penatalaksanaan
● Pemeriksaandan/
▪ Pengobatan berisiko
atau tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko infeksi pada petugas, misalnya s
tindakan
kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.
* Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
• Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
● Regulasitransportasi
• Sarana pelayanan laboratorium
yang digunakan perlu
bagidisusun
pasien sebagai acuan,
yang akan yang meliputi
dipindahkan kebijakan
ke sarana dan pedoman,
pelayanan kesehatanserta
lain prose
a) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puske
b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c) pemeriksaan
● Puskesmas laboratorium
menetapkan danyang berisiko tinggi
melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis dan data serta informasi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
terkait pasien sesuai peraturan perundang-undangan pengambilan,
yang berlaku dan penyimpanan
guna mendukung asuhanspecimen
pasien, manajemen, do
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayan
f) proses pemeriksaan
● Kebijakan laboratorium(retensi) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi te
tentang penyimpanan
g) kesehatan dan keselamatan
melampui periode waktu penyimpanan kerja dalam pelayanan
sesuai laboratorium
peraturan perundangan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tin
h) penggunaan alat pelindung diri
i) pengelolaan reagen

● Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pemantapan mutu internal maupun e
● Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prose
a) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puske
b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayan
f) proses pemeriksaan laboratorium
g) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h) penggunaan alat pelindung diri
i) pengelolaan reagen

● Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pemantapan mutu internal maupun e
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berla
● Puskesmas wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eskternal (PME) secara periodik yang diselenggarakan oleh institus

● Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil pemeriksaan secara periodik dan berkesinamb

● Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas karena keterbatasan kemampuan, maka dapa
prosedur yang jelas
● Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan

● Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tamb
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum da

● Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifik

● Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia untuk memastikan akurasi

● Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia
undangan.

● Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan rentang nilai normal d

● Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dala
● Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil
pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi perubahan metoda atau peralatan yang digunakan u
dan tehnologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan
● Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
● Pelayanan kefarmasian harus tersedia di Puskesmas, oleh karena itu jenis dan jumlah obat, serta bahan medis hab

● Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
1. Perencanaan kebutuhan
2. Permintaan
3. Penerimaan
4. Penyimpanan
5. Pendistribusian
6. Pengendalian
7. Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
8. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan

● Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:

1. Pengkajian resep dan penyerahan obat
2. Pemberian informasi obat (PIO)
3. Konseling
4. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
5. Rekonsiliasi obat
6. Pemantauan terapi obat (PTO)
7. Evaluasi penggunaan obat

● Obat kadaluarsa/rusak/out of date /substitusi, ditarik dari peredaran dikelola sesuai kebijakan dan prosedur

● Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu di
pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mem
● Jika terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak d
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk pengg
● Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanan, oleh karena itu perlu dilakukan pengelolaan ra
rangkaian kegiatan yang meliputi proses perencanaan dan pemilihan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pend

● Peresepan dilakukan oleh tenaga medis. Dalam pelayanan resep petugas farmasi wajib melakukan pengkajian/tela
farmasetik, dan persyaratan klinis sesuai peraturan perundang-undangan, antara lain: a) ketepatan identitas pasien,
duplikasi pengobatan; c) potensi alergi atau sensitivitas; d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan
fisiologik lainnya; dan g) kontra indikasi.

● Dalam pemberian obat harus juga dilakukan kajian benar, meliputi: ketepatan identitas pasien, ketepatan obat, ke

● Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas a
1. Pengkajian resep dan penyerahan obat
2. Pemberian informasi obat (PIO)
3. Konseling
4. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
5. Rekonsiliasi obat
6. Pemantauan terapi obat (PTO)
7. Evaluasi penggunaan obat

● Obat kadaluarsa/rusak/out of date /substitusi, ditarik dari peredaran dikelola sesuai kebijakan dan prosedur

● Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu di
pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mem
● Jika terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak d
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk pengg
● Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanan, oleh karena itu perlu dilakukan pengelolaan ra
rangkaian kegiatan yang meliputi proses perencanaan dan pemilihan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pend

● Peresepan dilakukan oleh tenaga medis. Dalam pelayanan resep petugas farmasi wajib melakukan pengkajian/tela
farmasetik, dan persyaratan klinis sesuai peraturan perundang-undangan, antara lain: a) ketepatan identitas pasien,
duplikasi pengobatan; c) potensi alergi atau sensitivitas; d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan
fisiologik lainnya; dan g) kontra indikasi.

● Dalam pemberian obat harus juga dilakukan kajian benar, meliputi: ketepatan identitas pasien, ketepatan obat, ke

● Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas a
rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan ke
● Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila kita salah menggunakan da

● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas :

- obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan seper
- obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/kelihatan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound
disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);

● Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilaku
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa dan/atau rusak/out of date/ substitusi

● Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
terjadi.

● Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mend
terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap kejadian efek samping obat.

● Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan dengan memperhatikan pemberian o
respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah ris
mendokumentasikan setiap kejadian salah obat (medication error).

● Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Per
obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.

● Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penya
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan,

● Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang telah didapat pasie
obat (medication error) seperti obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi obat. Tujuan dilakukan
a. Memastikan informasi yang akurat tentang Obat yang digunakan pasien.
b. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instruksi dokter.
c. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter.

● Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu:

a. Pengumpulan data Mencatat data dan memverifikasi Obat yang sedang dan akan digunakan pasien, meliputi nam
dihentikan, riwayat alergi pasien serta efek samping Obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efek sam
reaksi alergi dan efek samping, efek yang terjadi, dan tingkat keparahan. Data riwayat penggunaan Obat didapatkan
dan rekam medik/medication chart. Data Obat yang dapat digunakan tidak lebih dari 3 (tiga) bulan sebelumnya. Sem
● Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
terjadi.

● Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mend
terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap kejadian efek samping obat.

● Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan dengan memperhatikan pemberian o
respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah ris
mendokumentasikan setiap kejadian salah obat (medication error).

● Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Per
obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.

● Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penya
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan,

● Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang telah didapat pasie
obat (medication error) seperti obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi obat. Tujuan dilakukan
a. Memastikan informasi yang akurat tentang Obat yang digunakan pasien.
b. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instruksi dokter.
c. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter.

● Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu:

a. Pengumpulan data Mencatat data dan memverifikasi Obat yang sedang dan akan digunakan pasien, meliputi nam
dihentikan, riwayat alergi pasien serta efek samping Obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efek sam
reaksi alergi dan efek samping, efek yang terjadi, dan tingkat keparahan. Data riwayat penggunaan Obat didapatkan
dan rekam medik/medication chart. Data Obat yang dapat digunakan tidak lebih dari 3 (tiga) bulan sebelumnya. Sem
termasuk herbal harus dilakukan proses rekonsiliasi.

b. Komparasi, Petugas kesehatan membandingkan data Obat yang pernah, sedang dan akan digunakan. Discrepancy
ketidakcocokan/perbedaan di antara data-data tersebut. Ketidakcocokan dapat pula terjadi bila ada Obat yang hilan
didokumentasikan pada rekam medik pasien. Ketidakcocokan ini dapat bersifat disengaja (intentional) oleh dokter p
dokter tidak tahu adanya perbedaan pada saat menuliskan Resep.

c. Melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan ketidaksesuaian dokumentasi. Bila ada ketidak sesuaian, m
oleh Apoteker adalah:
1. menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak disengaja.
2. mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau
pengganti.
3. memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya rekonsilliasi Obat.

d. Komunikasi, melakukan kommunikasi dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubaha
yang diberikan.
2. mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau
pengganti.
3. memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya rekonsilliasi Obat.

d. Komunikasi, melakukan kommunikasi dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubaha
yang diberikan.
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah diphamai dan

mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
EP 1 10
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W).

EP 2

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol

kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan 7
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
EP 3

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat 8

jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W)

EP 4

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed 10
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
(D)
 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan 0
kebutuhan khusus.

Jumlah 35

KRITERIA 3.2.1 SKOR

EP 1

Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk 0
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
EP 2

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian 10
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal ,

dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian 7
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
EP 3

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi 7
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

EP 4

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat 10
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

Jumlah 34

KRITERIA 3.3.1 SKOR

EP 1

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap

triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 10
ditetapkan. (W,O,S)

EP 2

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan

dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas 10
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Jumlah 20

KRITERIA 3.4.1 SKOR

EP 1

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10

kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

EP 2

Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan 10
dicatat dalam rekam medis pasien (D)

Jumlah 20
KRITERIA 3.5.1 SKOR
EP 1

Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) 10

EP 2

Makanan disiapakan dan disimpan dengan cara yang baku untuk

5
mengurangi risiko kontaminasi dan perabusukan (D,W)

EP 3

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan 0

pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)

EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut 0
menyediakan makanan bagi pasien. (D)

EP 5

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan 0

dan memantau terapi gizi. (D,W)

EP 6

Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya. (D) 0

Jumlah 15

KRITERIA 3.6.1 SKOR

EP 1

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai 10
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)

EP 2

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang 10

bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

Jumlah 20

KRITERIA 3.7.1 SKOR

EP 1

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin 10
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)

EP 2

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan 10
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)

EP 3

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang

lengkap (SBAR) kepada petugas. 10

Jumlah 30
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D,O)
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form

monitoring. (D) 10

30

KRITERIA 3.8.1 SKOR

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan:
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
EP 1 e. Klaim pembiayaan 7
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
EP 2 kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam 5
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

Jumlah 12

KRITERIA 3.9.1 SKOR

EP 1

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan

untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis 5
pemeriksaan laboratorium. (R)
EP 2

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
5
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)

EP 3

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai

dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan. (D, O, W)

EP 4

Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan 10
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil

5
pemeriksaan laboratorium. (D,W)

Jumlah 35

KRITERIA 3.10.1 SKOR

EP 1

Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10

EP 2

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 5
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

EP 3

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. 5
(D,O,W)
EP 4

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada 5

setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)

EP 5

Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara 10

penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, 7
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

EP 7

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian 5

peresepan dengan formularium. (D,W)

Jumlah 47

Total Skor 298

Total EP 420
CAPAIAN
Punggelan 2
Banjarnegara
Maret 2023

SKOR
Maksimal

10

Review penyusunan kebijakan pelayanan klinis

Review Pedoman Pendaftaran
Review Panduan Pendaftaran
Review Jenis pelayanan
Review Proses-alur Pendaftaran
Review Proses-alur Pelayanan
Review Sarana yang tersedia
Review Kerjasama rujukan
Review Hak dan kewajiban pasien (PP 47 th 2021 pasal 43 , UU
10 no 29 tahun 2004 ttg praktik kedokteran)
Menyusun SOP Screening
Review SOP Pendaftaran pasien rawat jalan (dicantumkan
pemberian informasi hak dan kewajiban, pelaksanaan
menerapkan program keselamatan pasien 1, ketepatan
identifikasi, menanyakan minimal 2 identitas permanen)
Review SOP Pendaftaran pasien rawat Inap
Review terutama mengarah ke Adaptasi Kebiasaan Baru
10

review SOP pemberian informed consent (pasien masuk rawat

inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu
yang berisiko) (PMK 290 th 2008 ttg persetujuan tindakan
kedokteran, UU no 29 tahun 2004 ttg praktik kedokteran, KKI
2006 ttg manual rekam medis)
Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup :
a. diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b. tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c. alternatif tindakan lainnya dan risikonya
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
10 f. perkiraan pembiayaan
 10

50

SKOR Maksimal
Menyusun/ Review Formulir Kajian Awal Pasien (perlu
dilakukan kajian awal yang paripurna oleh tenaga medis,
keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status
fisik /neurologis /mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh,
asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko
gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan)
10
Menyusun SOP Skrining Visual
Membuat formulir/ buku skrining visual rawat jalan
Sosialisasi SOP Skrining Visual (pelaksana sebaiknya tenaga
kesehatan)
 DASAR: UU 38 tahun 2014 ttg Keperawatan

PMK 26 Tahun 2019 ttg Peraturan Pelaksanaan Undang-

Undang No 38 tahun 2014 tentang keperawatan, Pasal 27
pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari
dokter dapat berupa :
a. pelimpahan wewenang delegatif
b. Pelimpahan wewenang mandat.
10 Pelimpahan wewenang oleh MANDAT diberikan oleh Tenaga
Medis kepada Perawat untuk melakukan tindakan medis di
bawah pengawasan tenaga medis yang mendelegasikan
wewenang tersebut.

Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan

sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.

Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan

wewenang dilaksanakan berdasarkan:
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya, atau
2 dalam rangka pelaksanaan program pemerintah.

● Dalam menjalankan tugas sebagai pelaksana tugas dalam

keadaan keterbatasan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 16 huruf f merupakan penugasan pemerintah yang
dilaksanakan pada keadaan tidak adanya tenaga medis
dan/atau tenaga kefarmasian di suatu wilayah tempat Perawat
10 bertugas.

● Keadaan tidak adanya tenaga medis dan/atau tenaga

kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
keadaan tidak adanya Fasilitas Pelayanan Kesehatan milik
Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (6) ditetapkan oleh kepala dinas
kesehatan Pemerintah Daerah kabupaten/kota.

● Pelaksanaan tugas pada keadaan keterbatasan tertentu

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh
Perawat dengan memperhatikan kompetensi Perawat dan
telah mengikuti orientasi dan/atau pelatihan.

● Pelaksanaan pelayanan Asuhan Keperawatan dan pelayanan

kesehatan lainnya dalam rangka pelimpahan wewenang
berdasarkan penugasan pemerintah hanya dapat:
1. dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan milik
Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah; atau
2. dilakukan oleh Perawat di daerah yang tidak terdapat
Fasilitas Pelayanan Kesehatan milik Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah.

• Dalam rangka sebagai pelaksana tugas dalam keadaan

keterbatasan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Perawat memiliki wewenang:
1. melakukan pengobatan untuk penyakit umum dalam hal
tidak terdapat tenaga medis;
2. merujuk Klien sesuai dengan ketentuan pada sistem rujukan
3. melakukan pelayanan kefarmasian secara terbatas dalam
hal tidak terdapat tenaga kefarmasian.

UU 4/2019 ttg Kebidanan: Pasal 53

Pelimpahan wewenang terdiri atas
a. pelimpahan secara mandat; dan
b. pelimpahan secara delegatif.
 10

PMK 44 tahun 2018 ttg PENYELENGGARAAN PROMOSI

KESEHATAN RUMAH SAKIT
Menyusun form edukasi pasien dan keluarga

10

50 68.00%

SKOR Maksimal
 PMK 47 tahun 2018 ttg Pelayanan Kegawatdaruratan
Review SK
Review Pedoman
Review SOP rujukan
Review SOP stabilisasi
Menyusun/review formulir triase
Mendokumentasikan proses penanganan kegawatdaruratan
10 dalam rekam medis
Mendokumentasikan proses rujukan dalam rekam
medis(contoh: persiapan rujukan, persetujuan rujukan,
blangko rujukan, monitoring selama rujukan) PMK no 1 tahun
2012 ttg SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN

10

20 100.00%

SKOR Maksimal
review SK (dalam pelayanan gawat darurat, tindakan gigi,
pelayanan KB)(jenis jenis anestesi yang digunakan, siapa yang
boleh melakukan anestesi/ kewenangan klinis, siapa yang
diberi pelimpahan wewenang)
review SOP
10

10

20 100.00%
SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

60 25.00%

SKOR Maksimal
 10

10

20 100.00%

SKOR Maksimal
 PMK no 1 tahun 2012 ttg SISTEM RUJUKAN PELAYANAN
KESEHATAN PERORANGAN
Menyusun /review form surat persetujuan rujukan

10

10

Menyusun /review form serah terima

10

30 100.00%

10
 Melakukan kajian ulang rekomendasi dari umpan balik rujukan sebelum meneruskan pengob

10

10

30

SKOR Maksimal
Menyusun/ review regulasi:
1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk
rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien,
pendistribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan data danpengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis,
koreksi pengisian rekam medis
2.Pedoman pelayanan rekam medis
3.SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses
rekammedis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb

Menyusun/review Form rekam medis dan kelengkapan

pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam
medis,
10
 Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu,
nama dan tandatangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan SOP

10

20 60.00%

SKOR Maksimal
Menyusun/ Review regulasi :
● SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis
pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan specimen, pelayanan pemeriksaan di luar jam
10 kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatankerja dalam
pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan dan nilai kritis (berdasar hasil pertemuan
pembahasan nilai kritis laboratorium)
● Pedoman pelayanan laboratorium
● SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen;
pengelolaan reagen; pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun(B3).

Menyusun/ review Form hasil

pemeriksaan laboratorium
 Menyiapkan Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia
sesuai dengan regulasi (checklist), bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan
reagensia, checklist monev ketersediaan reagensia
YANG PERLU DIPERHATIKAN
Simbol dan pelabelan reagensia B3
Penyimpanan Reagensia B3
Ketersediaan MSDS untuk tiap reagensia B3
10 Yang dilakukan jika terjadi tumpahan (tersedia spill kit)
refreshing simulasi penggunaan spill kit
Yang dilakukan jika terjadi pajanan

Menyiapkan Hasil monev kepatuhan terhadap

prosedur pelayanan lab danTL, bukti monitoring
penggunaan APD dan TL

10

Menyiapkan Bukti pelaksanaan PMI dan PME

Menyiapkan BuktI pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan

10
 Menyiapkan Form hasil pemeriksaan laboratorium
Menyiapkan Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium

10

50 70.00%

SKOR Maksimal

10
10

10
10

10
10

10

70 67.14%

70.95%
 U

REGULASI

SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai

dengan pemulangan dan rujukan) , Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran, informed consent
SK pelayanan klinis tentang informed consent ( lihat diatas),
SOP informed consent ( dok 1.2.2)
SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan,
pemberian asuhan dan pendidikan pasien/kel, SOP pengkajian
awal klinis (screening), yang meliputi kajian medis, kajian
penunjang medis, misalnya kajian gizi, dan kajian keperawatan
SK pelimpahan wewenang
SK pelay klinis tentang triase, Panduan Tata laksana Triase,
SOP triase, penanganan gawat darurat ( lihat di 1.2.2)

SK, Pedoman dan SOP Rujukan, persiapan pasien rujukan

SK dan SOP pelayanan anestesi lokal ( lihat dokumen 1.2.2)

Sk pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien di UGS,
pasien dengan persalinan dan bayi, SOP pemulangan dan
tindak lanjut pasien
SK pelayanan klinis tentang kriteria rujukan, SOP persiapan
pasien rujukan

SK dan SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut
alik rujukan sebelum meneruskan pengobatan

SK Pelayanan Rekam Medis; Pedoman pelayanan rekam medis;

SOP pelayanan rekam medis ( akses rekam medis,
penyimpanan rekam medis , koreksi pengisian rekam medis,dll)
SK Pelayanan Laboratorium ( jenis pelayanan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan lab, pemeriksaan lab beresiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan dst,
pemeriksaan diluar jam kerja, K3, pengelolaan reagen),
Pedoman pelayanan laboratorium, SOP pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah
SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas
SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian (pengelolaan
sediaan dan BHMP, peresepan ob, psikotropika narkotika, ob
kadaluarsa, formularium ob, High alert, ob emergensi)
 DOKUMEN

Alur Pelayanan dan Alur Pendaftaran, Jenis pelayanan dan

jadwal pelayanan, kerjasama rujukan, identifikasi kebutuhan
dan hambatan pasien serta tindak lanjutnya, bukti general
consent ( pemahaman informasi hak dan kewajiban)
Dokumen Informed Concent, persetujuan dan penolakan
Form pengkajian awal perawat dan dokter, bukti sosialisasi
screening dan pengkajian awal paripurna
Sertifikat tenaga yang diberi pelimpahan wewenang
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT

Form pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan

pasien/keluarga, evaluasi pemahaman serta tindaklanjut
sosialisasi triase
Rekam Medis

Bukti rekam medis pelaksanaan stabilisasi, komunikasi dan

SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan, buku
komunikasi dengan RS rujukan. Resume medis pasien rujukan

Rekam Medik pelaksanaan anestesi lokal dalam form

pemantauan anestesi dan laporan operasi . Sertifikat
kompetensi pemberi layanan anestesi lokal

form pemantauan anestesi dan laporan operasi

Form Screening Gizi, Formulir Asuhan gizi ( Padime)

Format distribusi makan

Formulir pemberian edukasi gizi

CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam

rekam medik

CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam

rekam medik
Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/
dirujuk

Resume medis yang berisi tentang: riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien
rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain, prosedur tindakan
dan terapi yang telah diberikan, obat yang sudah diberikan dan
obat untuk pulang, kondisi kesehatan pasien, instrusi tindak
lanjut dan dijelaskan kepada pasien
Surat Persetujuan rujukan/ informed consent. Sertifikat
kompetensi petugas yang mendampingi rujukan

Buku komunikasi petugas dengan fasilitas kesehatan rujukan;

Rekam medis/catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke
FKTRL, ceklist persiapan pasien rujukan.

Resume pasien, bukti serah terima pasien yang dilengkapi

dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan. Surat Rujukan dan form monitoring selama
rujukan

rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter

gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik, Surat rujuk
balik dari RS
rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan
balik rujukan

Pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT

Bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,isi rekam medis dan

kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara
pemusnahan rekam medis, dsb
Bukti kelengkapan pengisian rekam medis/CPPT termasuk
waktu, nama dan tanda tangan PPA, koreksi pengisian rekam
medis sesuai SK dan SOP

Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai

normal dan nilai rentang rujukan
MSDS tiap reagen, Bukti penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti
perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan
reagensia

Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan

TL, bukti monitoring penggunaan APD dan TL

Bukti pelaksanaan PMI dan PME .Bukti pelaksanaan perbaikan

bila terjadi penyimpangan
Form hasil pemeriksaan laboratorium. Evaluasi hasil
pemantauan dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium

Formularium Puskesmas, Bukti Penyusunan Formularium Obat

LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan
obat oleh Dinas Kesehatan, bukti penerimaan obat dan kartu
stok obat, bukti penanganan obat kadaluarsa

Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dalam CPPT

rekam medis
Bukti kajian/telaah resep

Bukti pelaksaaan PIO

Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya

Form pemantauan ketersediaan obat dan vaksin indikator di

Puskesmas.Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian resep dengan
formularium. Form monitoring kesesuaian obat dengan
formularium
 OBSERVASI

Kesesuaian proses pendaftaran dan pelayanan dengan alur ,

Ketersediaan informasi alur pelayanan dan alur pendaftaran,
jenis pelayanan dan tarif, jam pelayanan, sarana yang tersedia,
kerjasama rujukan dan hak kewajiban pasien
Proses pengkajian awal, Skrining visual, nyeri, triase, covid
Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga
Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan triage

Pasien dan tenaga kesehatan tentang pelaksanaan stabilisasi

dan komunikasi sebelum rujukan

Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan pemberian anestesi

lokal,ketersediaan obat emergency
Tenaga medis tentang penjelasan asuhan tindak lanjut pada
saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk
balik
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan

Penataan rekam medis, kelengkapan pengisian rekam medis

termasuk riwayat alergi obat
Rekam Medik terisi lengkap, nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
Observasi penggunaan APD, penataan dan pelabelan serta
penyimpanan reagen, suhu,

observasi PMI yang dilakukan dan sertifikat PME

Observasi pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai

CPPT, obat yang diberikan

Proses kajian resep dan pemberian obat dengan benar

Pelaksanaan edukasi PIO

Tempat penyimpanan obat emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan penggantian obat emergensi

observasi ketersediaan obat dan vaksin indikator dan

kesesuaian peresepan dengan formularium
 WAWANCARA

Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien, proses

identifikasi pasien di pendaftaran, proses identifikasi hambatan
wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan
pelayanan/asuhan
Wawancara dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan kolaboratif
Pemahaman petugas terhadap prosedur triage

Tenaga pelaksana anestesi lokal tentang pemberian anestesi

lokal
Petugas gizi/pasien tentang distribusi dan pemberian makanan

Petugas gizi tentang perencanaan pemberian dan pemantauan

terapi gizi pasien
Pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan,
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan

Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan dan

pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien
Dokter/dokter gigi penanggung jawab melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan

Petugas rekam medik tentang penyelenggaraan,

pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean dan
penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
Kelengkapan pengisian rekam medik oleh dokter, dokter Gigi
dan atau Tenaga kesehatan
Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan

Penyelenggaraan lab dari a sd i, termasuk layanan diluar jam

kerja

Pelaksanaan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal
evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
Mekanisme pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat
oleh Dinas Kesehatan

Pelaksanaan rekonsiliasi obat

Proses kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pelaksaaan PIO
Pengelolaan obat emergensi

Wawancara hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dan vaksin indikator dan kesesuaian peresepan dengan
formularium
 SIMULASI

simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan hak dan

kewajiban pasien, identifikasi pasien, mengatasi kendala dan
hambatan pasien
Simulasi pelaksanaan triage
REKOMENDASI