PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KLAKAH
Jln. Gunung Ringgit No.58 Telp.(0334)441118
email: puskesmasklakah@gmail.com
LUMAJANG - 67356

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KLAKAH KABUPATEN LUMAJANG

1
 2

Pada Tanggal
:
02 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS KLAKAH,

RINA YULYA AGUSTIN

NIP 19800814 201001 2 016

3
 4

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KLAKAH
NOMOR : 445/0025/424.55.24/2023
TANGGAL : 02 Januari 2023

A. PENDAFTARAN PASIEN DAN REKAM MEDIS

1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2. Pendaftaran pasien oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
sebagai berikut:
a. Pendaftaran pasien dilakukan oleh petugas pendaftaran
b. Petugas pendaftaran harus memiliki minimal ijazah SMA sederajat
c. Petugas pendaftaran harus bersikap sopan dan ramah
d. Dalam berkomunikasi dengan pasien petugas pendaftaran harus
menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
e. Pencatatan dan identifikasi identitas pasien harus dilakukan oleh
pendaftaran secara lengkap
f. Prosedur pendaftaran dilaksanakan secara efektif dengan
memperhatikan kebutuhan pasien
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identifikasi pasien harus dipastikan minimal dengan dua identitas
sebagai berikut : Nama, Tanggal Lahir/ Umur, Nomor rekam medis dan
NIK
5. Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap, dan jelas atau secara elektronik.
6. Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal yang
meliputi kegiatan :
a. Registrasi pasien;
b. Pendistribusian rekam medis;
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
d. Pengolahan data dan pengkodean;
e. Klaim pembiayaan;
f. Penyimpanan rekam medis;
g. Penjaminan mutu;
h. Pelepasan informasi kesehatan; dan
 5

i. Pemusnahan rekam medis.

7. Informasi tentang jenis layanan yang tersedia dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat meliputi: tarif, jenis layanan, ketersediaan
tempat tidur dan informasi tentang Kerjasama dengan fasilitas
Kesehatan yang lain harus dapat disediakan ditempat pendaftaran.
8. Hak dan Kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan
proses pelayanan yang dimulai dari tempat pendaftaran.
9. Hak Pasien Meliputi :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di puskesmas
b. Memperoleh informasi tentang hak dan keawjiban pasien.
c. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter
lain yang mempunyai surat izin praktik (SIP) baik di dalam maupun
di luar puskesmas.
d. Menyampaikan pengaduan, kritik, keluhan, usul, dan saran
perbaikan berkaitan dengan pelayanan melalui media yang
disediakan oleh Puskesmas dan media resmi Pemerintah Kabupaten
Lumajang
e. Memperoleh layanan yang bermutu sesuai standar profesi dan stadar
prosedur operasional
f. Memperoleh aman, nyaman, adil, jujur, manusiawi dan tanpa
diskriminasi
g. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata caratindakan
medis, tujuan tindakan, alternative tindakan, risiko, dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dialami
pasien kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat
membahayakan masyarakat.
i. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan Kesehatan
dan dalam keadaan kritis
j. Pengguna layanan berhak memilih dokter jika memungkinkan
k. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medis lainnya
l. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang di
anutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya dan
 6

menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan

agamanya
m. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas
terhadap dirinya
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan

10. Kewajiban pasien meliputi

a. Mematuhi peraturan yang berlaku di puskesmas antara lain:
1. Membawa kartu identitas (KTP/KK) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama.
2. Membawa Kartu berobat :
a. Pengguna JKN (jaminan Kesehatan nasional) membawa kartu
BPJS atau dapat menunjukkan kartu secara digital
b. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan atau berobat
3. Mengikuti alur layanan puskesmas
a. Memberikan informasi jujur dan lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuan tentang kesehatannya
b. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
c. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh tenaga kesehatan untuk penyembuhan penyakit
atau masalah kesehatannya
d. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas
e. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab
f. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai
ketentuan yang berlaku.
11. Hak penyedia layanan/petugas
a. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dangan standar profesinya
b. Menolak permintaan pasin dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan perundang-undangan yang
 7

berlaku
12. Kewajiban penyedia layanan/petugas
a. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur
tetap/SOP pelayanan
b. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan baik itu
waktu, persyaratan hasil, biaya serta kompensasi pelayanan
c. Memberikan tegurn bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi
d. Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan
semaksimal mungkin sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan
e. Melakukan pengukuran indeks kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan
13. Pasien dengan kendala fisik, bahasa, dan budaya serta resiko, kendala
lain wajib diidentifikasi dan ditindak lanjuti.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga medis
dan paramedis yang kompeten untuk melakukan pengkajian;
2. Kajian awal meliputi kajian medis oleh dokter, kajian keperawatan oleh
perawat, kajian kebidanan oleh bidan, dan kajian lain oleh tenaga profesi
kesehatan sesuai dengan kebutuhan seperti misalnya petugas
gizi,petugas kesehatan lingkungan, petugas farmasi, petugas batra
3. Kajian awal dilakukan setiap pasien berkunjung;
4. Kajian awal meliputi:
a) Nama pasien dan Nama KK
b) Alamat;
c) Nomer rekam medis;
d) Tanggal lahir;
e) Keluhan utama;
f) Riwayat penyakit sekarang;
g) Riwayat penyakit dahulu;
h) Riwayat penyakit keluarga;
i) Riwayat alergi;
j) Kajian psikososial;
k) Pemeriksaan fisik, meliputi keadaan umum, kesadaran, tanda-
tanda vital, berat badan, tinggi badan, lingkar perut, IMT,
pemeriksaan head to toe dari kepala, leher, thorax, abdomen,
 8

extrimitas);
l) Diagnosa(ICD X);
m) Terapi;
n) Pemeriksaan penunjang;
o) Konseling informasi edukasi (KIE);
p) Tandatangan petugas;
q) Tandatangan pasien.
5. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan;
 Asuhan farmasi dilakukan pada semua pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan yang menderita penyakit tidak menular yaitu hipertensi
dan diabetes melitus;
 Asuhan gizi dilakukan pada semua pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan yang menderita penyakit tertentu (diabetes atau
hipertensi) atau gangguan gizi;
 Asuhan sanitasi dilakukan pada pasien rawat jalan yang menderita
penyakit berbasis lingkungan, yaitu diare dan ispa;
 Asuhan kebidanan dilakukan pada semua pasien bersalin dan pasien
rawat jalan yang menderita penyakit tertentu di poli KIA/KB-MTBS;
 Asuhan keperawatan dilakukan pada semua pasien rawat inap.
6. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu dengan cara menuliskan setiap hasil
pemeriksaan dalam rekam medis termasuk pemeriksaan penunjang;
7. Kewajiban petugas medis untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu;
8. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis;
9. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
(subjektif,objektif,assesment,plaining);
10. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan dengan mengacu pada proses triase;
Triase dilaksanakan dengan cara memprioritaskan pasien berdasarkan
kegawatan menurut warna yaitu
 warna merah merupakan prioritas pertama dan pasien dalam kondisi
gawat dan darurat;
 warna kuning merupakan prioritas kedua dan pasien dalam kondisi
yang gawattapi tidak darurat;
 warna hijau merupakan prioritas ketiga dan pasien dalam kondisi
 9

tidak gawat dan tidak darurat;

 warna hitam merupakan prioritas keempat dan pasien dalam keadaan
meninggal.
Parameter fisiologis penilaian menggunakan early warning score

Parameter
3 2 1 0 1 2 3
Fisiologis

Respirasi ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25

Saturasi
≤91 92-93 94-95 ≥96
oksigen

Oksigen Ya Tidak
tambahan

36,1-
Suhu ≤35,0 35,1-36 38,1-39 ≥39,1
38,0

Tambahan
180- 201-
Darah ≤85 86-95 96-99 100-179 ≥220
200 219
Sistolik

111-
Nadi ≤40 41-50 51-90 91.110 >131
130

Verbal,
nyeri,ti
Tingkat somnol compos
coma stupor dak
Kesadaran en mentis
respon
(VPU)

Warna Merah Kuning Hijau Putih Hijau Kuning Merah

11. Petugas pelayanan di unit gawat darurat harus sesuai dengan

kompetensi yang disyaratkan;
12. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten;

JENIS
NO KOMPETENSI KOMPETENSI TAMBAHAN
KETENAGAAN

1. Dokter Dokter a. Pelatihan dan magang PPGD

untuk dokter atau GELS
 10

(General Emergency Life

Support) atau ATLS (Advance
Traumatic Life Support) atau
ACLS (Advance Cardiac Life
Support);
b. Tatalaksana gizi buruk;
c. Tatalaksana penyakit menular
langsung;
d. Tatalaksana penyakit menular
bersumber binatang;
e. Program TB strategi DOTS
(Directly Observed Treatment Of
Short Course);
f. Pemberian obat secara
rasional;
g. IMS, VCT dan PITC(Provider
Inisiated Testing and Conseling)
HIV;
h. Tatalaksana penyakit tidak
menular dan faktor risiko PTM.
2. Dokter Dokter Gigi Pelayanan darurat gigi atau Basic
Emergency Care.

3. Perawat DIII Keperawatan a. Asuhan Keperawatan;

b. PPGD untuk perawatatau
BLS (Basic Life Support) atau
BCLS (Basic Cardiac Life
Support);
c. Konseling;
d. Perkesmas;
e. Tata laksana gizi buruk;
f. PPGD untuk perawat atau
BLS atauBCLS;
g. MTBS;
h. IMS.
4. Bidan DIII Kebidanan a. APN (Asuhan Persalinan Normal)
termasuk Inisiasi Menyusu Dini
(IMD).
 11

b. SDIDTK (Stimulasi Deteksi dan

Intervensi Dini Tumbuh
Kembang).
c. MTBS-MTBM(Manajemen
Terpadu Balita Sakit atau
Manajemen
Terpadu Bayi Muda).
d. Konseling standarisasi KB.
e. CTU (Contraseptive
Technical Update)
f. Konseling PPIA (Pencegahan
Penularan Ibu Anak).
5. Gizi (Fungsional Sarjana atau DIV a. Tatalaksana gizi buruk;
Nutrisionis) atau DIII Gizi b. Pemantauan pertumbuhan;
c. Konselor ASI.
6. Kesehatan Sarjana atau DIV Tehnis kesehatan lingkungan.
Lingkungan atau DIII Bidang
(Fungsional Kesehatan
Sanitarian) Lingkungan atau
Teknik
Kesehatan
Lingkungan

7 Farmasi Profesi atau a Rekonsiliasi obat

(Apoteker dan Sarjana atau DIII b Pemberian informasi Obat
Atau Asisten Farmasi c Konseling
Apoteker)

8 Batra Profesi atau a. Konseling Herbal

Sarjana atau DIII b. Konseling akupresur
Batra mandiri

13. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia;
14. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang;
15. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan;
Nama perawat dan bidan yang mendapat pendelegasian wewenang klinis
 12

No Nama tenaga klinis Jabatan

1 Zakia Muslimah S.Kep,Ners Perawat

2 Amrinsyah S.Kep,Ners Perawat

3 Kukuh Dwi Jatmika S.Kep,Ners Perawat

4 Dwi Sulistyo Agustin S.Kep Perawat

5 Yessi Rimawati Amd.Kep Perawat

6 Tomo Amd.Kep Perawat

7 Amir Qadafi Amd.Kep Perawat

8 M. Azzam Amd.Kep Perawat

9 Danang Amd.Kep Perawat

10 Nikmah Amd.Kep Perawat

11 Ulfa Amd.Kep Perawat

12 Natika Amd.Kep Perawat

13 Rendy Setiawan Amd.Kep Perawat

14 Afnan Romzi Amd.Kep Perawat

15 Yudiastuti Jatmika S.Kep,Ners Perawat

16 Dwi Megawati Anwar Amd.Kep Perawat

17 Fendi Amd.Kep Perawat

18 Solehudin Amd.Kep Perawat

19 Awaludin Amd.Kep Perawat

20 Moh. Qosim S.Kep,Ners Perawat

21 Rizal S.Kep,Ners Perawat

22 Ali Royono Amd.Kep Perawat

23 Sudarmi S,St Bidan

24 Titin Indrawati A.Md Keb Bidan

25 Lusia Martiani A.Md Keb Bidan

 13

26 Siti Wamroati A.Md Keb Bidan

27 Rika Rahma A.Md Keb Bidan

28 Yudha Fitri A.Md Keb Bidan

29 Yuni A.Md Keb Bidan

30 Setyowati A.Md Keb Bidan

31 Ria Iswati A.Md Keb Bidan

32 Eristin A.Md Keb Bidan

33 Avi Safitri A.Md Keb Bidan

34 Suci A.Md Keb Bidan

35 Ririn Susanti A.Md Keb Bidan

36 Zahro A.Md Keb Bidan

37 Rafika A.Md Keb Bidan

38 Eka Risanti A.Md Keb Bidan

39 Nina Pratama A.Md Keb Bidan

40 Fatimah A.Md Keb Bidan

41 Citra Imelda A.Md Keb Bidan

42 Suwarsih Wulandari Bidan Bidan

16. Pendelegasian wewenang klinis diberikan selama dokter tidak berada

ditempat untuk melakukan pelayanan klinis kepada perawat dan bidan,
meliputi:
a) tindakan medik seperti bedah minor, anestesi lokal, memasang infus,
melakukan injeksi;
b) pengobatan dasar sesuai dengan prosedur tetap;
c) mengisi rekam medis.
17. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai;
18. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas;
 14

19. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dilakukan;
20. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan terpadu yang terdiri dari Dokter, perawat,bidan dan tenaga
medis lainnya;
21. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien;
22. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien;
23. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya;
24. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi contohnya resiko jatuh,resiko alergi obat;
25. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien;
26. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis;
27. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien melalui
pendidikan dan penyuluhan pasien dan keluarga secara
berkelompok,KIE (konseling informasi dan edukasi) saat tatap muka
dengan petugas).

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandukan dengan pedoman prosedur
pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi lainnya meliputi
(Pemeriksaan Laratorium, Pelayanan Kefarmasian, Kesehatan
Tradisional)
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat
dalam rekam medis
5. Jika ada perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib disampaikan pada
pasien dan atau wali sebelum mendapat persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent)
wajib didokumen tasikan
 15

8. Pelaksanaan pelayanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan

ditindak lanjut.
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan gawat darurat (sesuai kaidah triase).
11. Kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
layanan
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
nonfeksi harus ditandatangani dengan memperhatikan prosedur
pencegahan (kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian yang baku dan mengikut iprosedur aseptic
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indicator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat
pemberian layanan
16. Keluhan pasien dan keluarga harus diidentifikasi,
didokumentasikan dan ditindaklanjuti
17. Pelaksanaan pelayanan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan pelayanan, pelaksanaan layanan,
pemberian obat/Tindakan, sampai pasien pulang atau dirujuk
harus dijamin kesinambungannya.
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak dirujuk kesarana Kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipadu oleh prosedur yang baku
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan dan Tindakan atau rujukan,
wajib diberi informasi tentang hak pasien untuk mengambil
keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anastesi dan pembedahan harus dilakukan oleh petugas
yang kompeten, yaitu dokter, dokter gigi, bidan, perawat yang
memiliki STR dan SIP yang berlaku
24. Pelayanan anastesi dan pembedahan harus dipandu oleh prosedur
yang baku
 16

25. Sebelum melaksanakan anastesi dan pembedahan harus

mendapatkan informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anastesi dan
pembedahan
27. Pemberian makanan dan terapi nutrisi dan asuhan gizi sesuai
dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
28. Penyiapan, penanganan, penyimpanan untuk menurangi resiko
kontaminasi dan pembusukan, distribusi dan pemberian makanan
sesuai dengan jadwal pemesanan dan dilakukan dengan aman dan
memenuhi peraturan perundang-undangan
29. Petugas gizi wajib memberi edukasi tentang pembatasan diet pasien
dan keamanan serta kebersihan makanan bila keluarga
menyediakan makanan sendiri
30. Pendidikan/penyuluhan Kesehatan pada pasien dilaksanakan
sesuai dengan rencana layanan
31. Pemberian edukasi tentang pelayanan gizi dilakukan kepada pasien
rawat jalan dan rawat inap

D. RENCANA RUJUKAN
1. Pasien dirujuk apabila pelayanan pemeriksaan atau pengobatan
tidak dapat terpenuhi dan dengan berbagai pertimbangan untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut
2. Kriteriamerujukpasienmeliputi:
a. Rujukan Upaya Kesehatan Perorangan
1) Perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kronis atau
melewati Golden Time Standart
2) Usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit
yang lebih berat
3) Komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien
4) Terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien
5) Pasien yang membutuhkan pemeriksaan penunjang lebih
lengkap
6) Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang
ternyata tidak mampu diatasi
 17

b. Rujukan pada saat bencana

Evakuasi korban dilakukan berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan korban dan ketersediaan sarana serta
sumber daya manusia. Standart Rujukan pasien pada saat
bencana dilakukan setelah dilakukan triase, dimana korban
dengan :
1) Label merah, dirujuk ke rumah sakit tipe A/B
2) Label kuning, dirujuk ke rumah sakit tipe B/C
3) Label hijau, dirujuk ke Puskesmas/ rumah sakit lapangan
4) Label hitam, meninggal. Dirujuk ke rumah sakit/pulang
c. Rujukan Upava Kesehatan Masyarakat
Cakupan rujukan pelayanan Kesehatan masyarakat adalah
rujukan Kesehatan masyarakat, misalkan kejadian luar biasa,
pencemaran, lingkungan dan bencana.Rujukan pelayanan
kesehatan dilakukan apabilaPuskesmas tidak mampu
menyelenggarakan dan menanggulangi Upaya Kesehatan
Masyarakat, maka Puskesmas wajib merujuknya ke Dinas
Kesehatan Kabupaten /Kota.
3. Proses rujukan dibagi dalam tiga tahap kegiatan, meliputi:
a. Tahap Pra-Rujukan, tahap dimana terbentuk kesimpulan
pasien perludi rujuk oleh tim sampai kesiapan transportasi
rujukan
b. Tahap Intra-Rujukan, tahap di mana pasien dimobilisasi dari
berangkat rujukan sampai ketujuan. Selama tahap ini,
paramedis yang mendampingi melakukan monitoring terhadap
kondisi pasien terutama tanda vital selama rujukan
c. Tahap Pasca Rujukan, tahap mengevaluasi seluruh rangkaian
rujukan untukmenjamin mutu dan keselamatan pasien
4. Rujukan harus disertai resume klinis meliputi: nama pasien,
kondisi klinis, prosedurtindakan yang telah dilakukan dan
kebutuhan akan tindak lanjut
5. Pasien diberi informasi tentang hak dan kewajiban untuk memilih
tempat rujukan
6. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas
yang kompeten. Petugas yang ditunjuk sebagai pendamping
rujukan dan persyaratan kompetensinya sudah mengikuti PPGD/
BLS/ ACLS
 18

7. Pada saat proses rujukan pasien, petugas harus terus terus

melakukan identifikasi kebutuhan dan monitoring terhadap pasien
untuk keamanan dan keselamatan pasien
8. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh
dokter yang menangani
9. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberi
alternatif pelayanan

E. RUJUK BALIK
1. Pasien yang dirujuk ada kalanya membutuhkan layanan rujuk
balik dalam upaya memberikan pelayanan yang
berkesinambungan
2. Proses tindak lanjut terhadap kondisi pasien rujuk balik dibagi
dalam 3 kategori, yaitu:
a. Dapat diselesaikan di Puskesmas
b. Dirujuk kembali ke Rumah Sakit pemberi rujuk balik
c. Dirujuk ke apotek yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan

F. PEMULANGAN PASIEN
1. Pemulanganpasienrawatinapdipadu oleh prosedur yang baku
2. Dokter yang menanganibertanggungjawabuntukmelaksanakan
proses pemulanganpasien
3. Pasiendapatdipulangkandengankriteriaberikut:
4. Kriteria pemulangan pasien meliputi:
a. Kriteria pemulangan pasien di rawat jalan:
1) Pasien dalam kondisi stabil
2) Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatan
3) Prognosis baik
4) Mampu minum obat
5) Disarankan control apabila obat habis
b. Kriteria pemulangan pasien UGD
1) Pasien dalam kondisi stabil GCS 4/5/6
2) Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengancam
nyawa
3) Prognosis pasien baik
4) Mampu minum obat dan mematuhi petunjuk dokter
 19

pemeriksa
5) Apabila terjadi tanda-tanda penurunan kondisi segera
kembali memeriksakan diri
6) Mampu kontrol apabila obat habis
c. Kriteria pemulangan pasien rawat inap
1) Pasien secara klinis sudah menunjulikan tanda tanda
perbaikan
2) Pasien sudah bisa minum obat secara peroral
3) Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan yang
mengancam jiwa
4) Kondisi pasien sudah stabil
5) Mampu kontrol jika obat habis
d. Kriteria Pemulangan pasien bersalin dan bayi
1) Ibu dalam kondisi yang stabil (kontraksi uterus bagus,
keras, perdarahan massif, BAK normal)
2) Tanda-tanda vital bagus
3) Ibu mampu minum obat secara peroral
4) Bayi dalam kondisi stabil, bayi sudah BAK, dan BAB
5) Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara
mandiri di rumah
6) Mampu kontrol apabila obat habis

Ditetapkan di LUMAJANG
Pada tanggal 2 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS KLAKAH

RINA YULYA AGUSTIN

NIP 19800814 201001 2 016