PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDETUNDORA
JL. Jurusan Ende – Nuabosi No.Telp 081353630738
Email : pkmndetundora1@gmail.com,

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NDETUNDORA
NOMOR:

TENTANG
PELAYANAN KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS NDETUNDORA,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai kebutuhan

pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien,
maka perlu disusun kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas
Ndetundora;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2023 Tentang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Pemberdayagunaan Apartur Negara Nomor 14
Tahun 2017 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;
4. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Nomor HK.
02.02/I/165/2022 Tentang Instrumen Survey Akreditasi Puskesmas;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1936/
2022 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di FKTP;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun
2018 tentang Kode Etik dan Hukum Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS NDETUNDORA.
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Ndetundora sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ndetundora
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS NDETUNDORA ,

Yoseph Rande
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NDETUNDORA
NOMOR :
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten dan mudah bersosialisasi dengan
pasien.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
4. Informasi mengenai persetujuan umum (general consent) diberikan kepada
pengguna layanan atau keluarga terdekat meliputi : tindakan yang diberikan berisiko
rendah, pengobatan medis lainnya, dan persetujuan lainnya berisi penyimpanan
barang pribadi, aktivitas, minat, privasi, serta pengunjung.
5. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien, nama ibu kandung, tanggal lahir pasien, alamat/tempat
tinggal, dan nomor rekam medis serta tidak menggunakan nomor kamar pasien atau
lokasi pasien dirawat.
6. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, prosen dan alur pelayanan, rujukan, ketersediaan alat pemeriksaan
laboratorium, ketersediaan tempat tidur , dan informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran.
7. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan
yang dimulai dari pendaftaran.
8. Mengidentifikasi pemenuhan dan kebutuhan pasien dengan kendala kendala Bahasa,
fisik dan budaya serta penghalang lain dan wajib ditindak lanjuti.
9. Mengindentifakasi pasien dengan kebutuhan khusus yang meliputi tidak dapat
menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, gangguan jiwa dan datang tanpa
identitas.
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian
lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
 3. Kajian pasien meliputi : pengumpulan data, informasi tentang kondisi fisik,
psikologis, status social, dan riwayat penyakit.
4. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
5. Proses skrining dan kajian awal dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, penularan infeksi dan kondisi
kegawatan termasuk penangangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
6. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang
tidak perlu.
7. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
8. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP.
9. Proses kajian dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan dilakukan oleh
tim antar profesi yang terdiri atas dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan tenaga
kesehatan pemberi asuhan lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
10. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
11. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
yang kompeten.
12. Rencana asuhan yang diberikan dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual, serta memperhatikan nilai budaya yang dimiliko oleh
pasien.
13. Rencana asuhan juga mencakup komunikasi, informasi, dan edukasi pada pasien dan
keluarga
14. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
15. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.
16. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan dan
tempat yang memadai.
17. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas.
18. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan.
19. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu.
20. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien.
 21. Dilakukan konsultasi oleh petugas dengan dokter mengenai kondisi pasien untuk
memastikan pemberian layanan medis yang benar dan tepat serta di catat dalam
SBAR
22. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
23. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan meperhatikan
efisiensi sumber daya.
24. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
25. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus diinformasikan
kepada pasien.
26. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis .
27. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
4. Penyusunan rencana layanan harus mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, social, dan tata nilai budaya pasien.
5. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis.
6. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
7. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
8. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
9. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjuti.
10. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
11. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat.
12. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus
berisiko tinggi termasuk melakukan deteksi dini tanda – tanda dan gejala penyakit
menular.
13. Pelayanan gawat darurat pada pasien diidentifikasi pada proses triase mengacu pada
pedoman tatalaksana triase.
14. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan distabilisasikan
terlebih dahulu.
15. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal).
16. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
17. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas.
18. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
19. Pelaksanaan layanan dengan mempertimbangkan resiko yang mungkin terjadi pada
pasien (resiko jatuh, resiko alergi obat, dsb).
20. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak lanjuti.
21. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
22. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan
pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
23. Pasien berhak untuk menolak pengobatan atau tidak melanjutkan pengobatan.
24. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku.
25. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
26. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku.
27. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
28. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan pasien harus mendapatkan pemberian
informasi dan informed consent.
29. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan.
30. Pelayanan gizi yang diberikan berdasarkan pengkajian dan rencana asuhan gizi
meliputi terapi diet, konseling gizi, pemberian makanan khusus.
31. Setiap pasien harus mengonsumsi makanan harus sesuai dengan angka kecukupan
gizi.
32. Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan sesuai kajian
kebutuhan pasien dengan sepengetahuan petugas gizi.
 33. Makanan yang disiapkan dan disimpan dalam kondisi baik untuk mengurangi risiko
kontaminasi atau pembusukan.
34. Pasien/keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
35. Pelayanan gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya .
36. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana
layanan.
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut antara lain pasien dinyatakan telah
sembuh oleh dokter, Keluhan yang dirasakan pasien awal masuk sudah berkurang,
membaik, atau tidak lagi dirasakan pasien, Tidak ada tanda gawat darurat yang
mengancam jiwa, Ibu bersalinan dan bayi dalam kondisi stabil sedari awal
pemeriksaan, Pasien sudah dapat melakukan perawatan di rumah secara mandiri, Di
rujuk.
3. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan.
4. Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan kriteria ditetapkan oleh dokter dan
memastikan kondisi pasien layak untuk dipulangkan
5. Resume medis diberikan pada pasien atau keluarga pasien saat pemulang atau
rujukan.
6. Informasi resume pasien pulang meliputi data umum pasien, anamnesis, hasil
pemeriksaan, terapi, tindakan dan anjuran.
7. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak
lanjut layanan.
8. Proses rujukan diatur sesuai dengan prosedur, termasuk alternatif rujukan dalam
memperoleh pelayanan yang di butuhkan di tempat rujukan yang tepat.
9. Pasien/ keluarga pasien diberi informasi tentang alasan rujukan, fasilitas tempat
rujukan dan hak untuk memilih tempat rujukan.
10. Konsultasi dilakukan oleh petugas Puskesmas dengan dokter jaga atau petugas
FKTRL mengenai kondisi pasien untuk memastikan kemampuan dan ketersedian
pelayanan tempat rujukan serta di catat dalam SBAR
11. Pasien atau keluarga pasien diberi informasi tentang rencana rujukan meliputi :
alasan rujukan, fasilitas kesehatan,
12. Pasien atau keluarga memberi persetujuan (informed consent) apabila setuju untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan
13. Pasien atau keluarga memberi informed consent penolakan apabila menolak untuk
dilakukan rujukan.
14. Pasien yang dirujuk dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan
kondisi pasien.
15. Dilakukan serah terima pasien disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR)
tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.
16. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan.
17. Proses rujukan harus disertai dengan resume klinis dan monitoring rujukan.
18. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
19. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten.
20. Kriteria merujuk pasien meliputi: memerlukan tindakan lebih lanjut, alat dan sarana
tidak tersedia, dll.
21. Proses rujukan harus memperhatikan keselamatan pasien
22. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter/ dokter gigi
yang menangani sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang di tetapkan.
23. Dilaksanakan tindak lanjut pada pasien rujuk balik sesuai dengan umpan balik
rujukan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis.
24. Pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan pemantauan (monitoring) dan dokumentasi.
25. Apabila terjadi pelanggaran dilema etik dalam pelayanan puskesmas maka akan
dilakukan pelaporan dan penyelesaian kode etik sesuai prosedur yang berlaku.

KEPALA PUSKESMAS NDETUNDORA,

Yosef Rande