CEK LIST PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Nama Unit :
Tanggal :
No Aspek Ya Tidak Ket
1 Melakukan Hand Over antar unit (ada form di RM)
2 Melakukan Hand Over antar sift
3 Melakukan tehnik TULBAKONI (Tulis, Baca, Konfirmasi)
4 Melakukan READ BACK saat ada instruksi via telpon dari
dokter
5 Ejaan digunakan untuk LASA
6 Tehnik komunikasi SBAR

a. Situasion
 Nama petugas pemeriksa
 Nama pasien
 Tanggal lahir pasien atau umur
 Alamat pasien
 Petugas menyebutkan perubahan kondisi pasien
yang diamati berdasarkan keluhan subjektif dan
tanda objektif pasien

b. Background
 Tanggal mulai dirawat
 Diagnosa awal dan diagnosa saat ini
 Hasil pemeriksaan sebelumnya (TTV, Laborat)
 Terapi (obat-obatan) yang diberikan sebelumnya
 Riwayat alergi obat (bila ada)

c. Assesment
 Petugas menyebutkan kondisi terkini pasien
 Petugas menyebutkan tindakan awal yang sudah
diambil

d. Recommendation
 Permintaan untuk melihat pasien secara mungkin
merujuk konsultasi ke dokter lain atau
menjelaskan pada pasien atau keluarga tentang
perubahan kondisi yang terjadi
 Permintaan advice pemeriksaan penunjang lain
yang diperlukan
 Permintaan advice perubahan terapi atau tindakan
lain yang diperlukan

Petugas yang melakukan

…………………………
 FORMULIR SBAR
( Situation, background, Assesmen, Recomendaion )

s
Nama Pasien : Ny. Tinem Ruangan : Anjasmoro
Umur : 72 Tahun Nomer RM : 1741D
DPJP : dr. Ririen S Tanggal masuk : 02 Juni 2023
Diagnosa masuk : Vertigo + HT
Keluhan saat ini : px m/pusing berputar + mual + muntah +kembung

B
Riw. Penyakit : HT
Alergi :-
Terapi dr DPJP : Inf. Rl 20 tpm
Inj. Rarud 2x1
Po. Donpertdon 3x1, bertosid 3x1, pamol 3x1, dimen 3x1

A
Kesadaran : Composmetis Suhu : 36 derajat C
TD : 190/90 mmHg Nadi : 80 x mnt
Pernafasan : 20 x / mnt SPO2 : 99 %

Tindakan /ASKEP yang telah dilakukan :

R
- Konsul dokter
- Pemasangan infus
- Pembenahan terapi
- Anjurkan px istirahat ( batasi mobilisasi )
Instruksi Dokter :
- Observasi k/u px

Tanggal / Jam melapor Yang menerima Laporan Saksi

02 Juni 2023
19.00

………………….. ………………