DOKUMEN YANG DIMINTA

POK NO. DOKUMEN PJ

JA
APK 1 Kebijakan/panduan/ prosedur skrining pasien Ka. IGD/RJ
2 Kebijakan/ panduan/prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan Ka. RM
pasien rawat inap
3 Prosedur penahanan pasien untuk observasi Ka.
IGD/RJ/VK
4 Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang Ka.
dituju IGD/RJ/VK
5 Kebijakan/ panduan/prosedur TRIAGE Ka.
IGD/RJ/VK
6 Kriteria transfer/rujukan Ka.
IGD/RJ/VK/
RI
7 Sertifikasi pelatihan TRIAGE Diklat
8 Kebijakan/ panduan/prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan Ka. IGD/RJ
pelayanannya
9 Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan Semua Unit
Pelayanan
10 Prosedur pemberian Informasi Semua Unit
Pelayanan
11 Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan Semua Unit
informasi Pelayanan
12 Prosedur pemberian informasi tentang : Semua Unit
- pelayanan yang dianjurkan Pelayanan
- hasil pelayanan yang diharapkan
- perkiraan biaya
13 website/ brosur/ leaflet Semua Unit
Pelayanan
14 kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya Semua Unit
Pelayanan
15 Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan Semua Unit
Pelayanan
16 Data cakupan RS Ka. RM
17 Kebijakan/ panduan/prosedur transfer pasien Ka.
IGD/RJ/VK
18 Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif (HCU) Komite
Medik
19 Proses penyusunan kriteria Komite
Medik
20 Sertifikasi pelatihan transfer Diklat
21 Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan ,tentang pelayanan DPJP, UTW Komite
Medik
22 Medical staff bylaws Komite
Medik
23 Kebijakan/ panduan prosedur pemulangan Ka. RI Ibu
pasien, termasuk cuti Discharge Planning List dan Anak
24 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan Ka.
IGD/RJ/VK/
RI
25 Kriteria rujukan ke RS lain Ka.
IGD/RJ/VK/
RI
26 MoU Rujukan Sekretariat
27 Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP Komite
 sebelum pasien pulang dari rumah sakit Medik
28 Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi : Ka. RM/
a. Alasan masuk rumah sakit. Komite
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. Medik
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktupulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
29 Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ Ka. RM
30 Format dan Isi Resume pelayanan RJ Ka. RM
POK NO. DOKUMEN PJ
JA
APK 31 Kebijakan/ panduan/prosedur rujukan pasien Ka.
IGD/RJ/VK/
RI
32 Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan Ka.
IGD/RJ/VK/
RI
33 Kebijakan/ panduan/prosedur rujukan pasien, termasuk Penanggung jawab Ka.
pelayanan rujukan, tranportasi rujukan IGD/RJ/VK/
RI
34 Daftar RS dengan Pelayanannya Sekretariat
35 Regulasi tentang transfer inter hospital Ka.
IGD/RJ/VK/
RI
36 Kebijakan/ panduan/prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW- Ka.
nya IGD/RJ/VK/
RI
37 Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan Ka.
IGD/RJ/VK/
RI
38 Bukti pemeliharaan transportasi Driver/Ka.
RT

AP 1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Ka. RM

2 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk Ka. RM

Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap yang harus diperoleh
3 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Ka. RM
asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan

4 Asesmen pasien rawat inap Ka. Ins. RI

5 Asesmen pasien rawat jalan Ka. Ins. RJ
6 UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran Sekretariat
7 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, , tentang Ka. RM
Asesmen Pasien : Medis, Keperawatan

8 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Ka. IGD

Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi
9 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Ka. RM
Asesmen Pasien, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan
Terintegrasi)
10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk pasien Ka. OK
akan dioperasi

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, asesmen lanjut : nutrisi, Ka. Gizi

fungsionsal
12 Hasil asesmen di rekam medis Ka. RM
13 Bukti konsultasi Ka.Gizi
14 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri Ka. IRNA

15 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Ka. RM

16 Bukti konsultasi Ka. IRNA
17 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khusus Ka. IRNA

18 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal Ka. IRNA

19 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien Ka. IRNA

20 Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis Ka. RM

21 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOtentangasesmenpasien, Ka. IRNA
kredensialing, pemberiankewenangan
22 Uraiantugas/wewenang Ka. IRNA
23 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Ka. IRNA
Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, tentang pencatatan
pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)

24 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Ka. IRNA

Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan,
tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi), tentang
pemberian informasi hasil-rencana asuhan.

25 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Ka. Lab
26 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium Ka. Lab
luar
27 Program laboratorium Ka. Lab

28 Sertifikat mutu Ka. Lab

29 MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit Direktur
30 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Sekretariat
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
31 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Sekretariat
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
32 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Ka. Lab
33 Program Keselamatan/Keamanan laboratorium Ka. Lab
34 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD Bag. Umum
35 Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS Bag. Umum
36 Pelaksanaan pelatihan Diklat
37 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium Sekretariat
kesehatan

38 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Ka. Lab

39 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi, kredensialing, Ka. Lab
pemberian kewenangan

40 Sertifikat kompetensi Ka. Lab

41 Program mutu pelayanan laboratorium Ka. Lab
42 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Ka. Lab

43 Laporan hasil Ka. Lab

44 Program mutu pelayanan laboratorium Prosedur tentang Hasil kritis Ka. Lab
45 Laporan Hasil Ka. Lab
46 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Sekretariat
Kesehatan, Depkes, 2001
47 Program Pemeliharaan Alat IPSRS

48 Bukti proses pengelolaan peralatan IPSRS

49 Bukti pemeliharaan berkala IPSRS
50 Bukti kalibrasi IPSRS
51 Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Ka.
Lab/Farmasi
52 Daftar reagensia

53 Laporan stok dan proses pengadaan reagensia Ka.

Lab/Farmasi
54 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Ka. Lab
55 Hasil pemeriksaan laboratorium Ka. Lab
56 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, termasuk Ka. Lab
Pengorganisasiannya
57 SK Kepala Pelayanan Laboratorium, Penunjukan Bukti pelaksanaan Sekretariat
58 Program mutu laboratorium Ka. Lab

59 Bukti pelaksanaan program Ka. Lab

60 Bukti PMI dan PME laboratorium Ka. Lab
61 SK penunjukan Labortorium luar Sekretariat
62 MoU dengan laboratorium luar/lain Sekretariat
63 Prosedur pelaksanaan kontrol mutu Ka. Lab
64 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu Ka. Lab
65 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit, Surat penugasan klinis Sekretariat
66 KMK 1014/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Sekretariat
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan

67 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Ka. Rad

68 MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit Sekretariat
69 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Sekretariat
dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
70 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Sekretariat
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit

71 Program Keselamatan/Keamanan Radiologi dan diagnostik imajing Ka. Rad

72 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD Bag. Umum
73 Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS Bag. Umum
74 Pelaksanaan pelatihan Diklat
75 Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnostik imajing Ka. Rad
(pola ketenagaan)
76 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP tentang kompetensi, Ka. Rad
kredensialing, pemberian kewenangan/SK penunjukan

77 Sertifikat kompetensi Ka. Rad

78 Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Ka. Rad
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing Ka. Rad
78 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing Ka. Rad
79 Evaluasi ketepatan waktu Ka. Rad
80 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Sekretariat
Kesehatan, Depkes, 2001
 81 Program Pemeliharaan Alat Ka. Rad

81 Bukti proses pengelolaan peralatan Ka. Rad

82 Bukti pemeliharaan berkala Ka. Rad

83 Bukti kalibrasi Ka. Rad
84 Hasil monitoring dan evaluasi Ka. Rad
85 Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan perbekalan Ka.
radiologi) Rad/Farmasi

86 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi Ka.

Rad/Farmasi
87 Hasil monitoring dan evaluasi Ka.
Rad/Farmasi
88 Laporan stok dan proses pengadaan perbekalan Ka.
Rad/Farmasi
89 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan diagnostik Ka. Rad
imajing, termasuk pengorganisasiannya
90 SK Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Sekretariat
Penunjukan Bukti pelaksanaan
91 Program mutu pelayananradiologi dan diagnostik imajing Ka. Rad

92 Bukti pelaksanaan program Ka. Rad

93 SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar Sekretariat
94 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu Ka. Rad
95 MoU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar Sekretariat
96 Prosedur pelaksanaan kontrol mutu Ka. Rad
97 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu Ka. Rad
98 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit, Surat penugasan klinis Sekretariat

PP 1 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di Bag.

seluruh rumah sakit Pelayanan
2 Kompetensi/kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan Bag.
Pelayanan
3 Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi Bag.
aktivitas asuhan pasien Pelayanan
4 Kebijakan/Pedoman/Pandua n/SPO tentang Rekam Medis Ka. RM
5 Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis Ka. RM
: a.l. Catatan Terintegrasi
6 Pemberian asuhan pasien Ka. RM
7 Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam Ka. RM
medis
8 Kebijakan/Pedoman/Panduan/ SPO tentang Rekam Medis Ka. RM
9 Kebijakan yang menetapkan tentang : Ka. RM
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan
Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l.
Catatan Terintegrasi

10 Formulir permintaan pemeriksaan Bag.

Pelayanan
11 Kebijakan/Pedoman/Panduan/S PO tentang tindakan / prosedur invasif dan Bag.
non invasif Pelayanan/PP
I
12 Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Bag.
Pelayanan/H
PK
13 SPO pemberian informasi Bag.
Pelayanan
14 Panduan tentang Insiden Keselamatan Pasien Formulir pemberian informasi Bag.
Pelayanan
15 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi Bag.
Pelayanan
16 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi Bag.
Pelayanan
17 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK Diklat
18 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat Ka. IGD

19 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK Diklat

20 Kebijakan/ panduan/ pelayanan prosedur resusitasi
Ka. VK/IGD
21 Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah Ka. Lab/PPI
dan komponen darah
22 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK Diklat
23 Kebijakan/Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal Bag.
Pelayanan/H
PK
24 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup Bag.
Pelayanan
25 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK Diklat
26 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular Bag.
Pelayanan/PP
I
27 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed Bag.
Pelayanan/PP
I
28 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK Diklat
29 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan dialisis Bag.
Pelayanan
30 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK Diklat
31 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat penghalang/ Bag.
pengikat (restraint) Pelayanan
32 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anakanak Bag.
dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. Pelayanan
33 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK Diklat
34 Kebijakan/Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi Bag.
Pelayanan
35 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK Diklat
36 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi Ka. Gizi
37 SPO pemberian edukasi Ka. Gizi
38 Formulir pemberian edukasi Ka. Gizi
39 Daftar menu makanan pasien rawat inap Ka. Gizi
40 Pengkajian status gizi dalam rekam medis Ka. Gizi
41 Kebijakan/Pedoman pelayanan gizi Ka. Gizi
42 Prosedur penyiapan makanan Ka. Gizi
43 Prosedur penyimpanan makanan Ka. Gizi
 44 Prosedur penyaluran makanan Ka. Gizi

45 Laporan proses/kegiatan Ka. Gizi

46 Jadwal pemberian makanan Ka. Gizi
47 Kebijakan/Panduan pelayanan gizi Ka. Gizi
48 Prosedur perencanaan terapi nutrisi Ka. Gizi
49 Prosedur pemberian terapi nutrisi Ka. Gizi
50 Prosedur memonitor terapi nutrisi Ka. Gizi
51 Pengkajian status gizi dalam rekam medis Ka. Gizi
52 Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri Ka. IRNA
53 Pengkajian nyeri dalam rekam medis Ka. IRNA
54 Dokumen pelatihan Diklat
55 Kebijakan/Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : Ka. IRNA
- Asesmen pasien
- memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat
- memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek
- melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejalagejala
- Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola
gejala-gejala
- menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
- menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
- mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan
- memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual
dan budaya dari pasien dan keluarganya
- mendidik staf tentang pengelolaan gejala gejala
PAB 1 PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Sekretariat
Anestesiologi dan Terapi Intensif di RS
2 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS Ka. OK
3 Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam Ka. OK
4 Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi Ka. OK
direktur/kepala/PJ Pelayanan Anestesi
5 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di Ka. OK
seluruh rumah sakit UTW Kepala/PJ Pelayanan Anestesi
6 Panduan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat/dalam) Ka. OK

7 Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur Ka. OK

8 Daftar PPK sedasi Ka. OK
9 Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait Ka. OK
10 Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien Ka. OK
11 Hasil pemantauan pasien selama sedasi Ka. OK
12 Kriteria untuk pemulihan dari sedasi Ka. OK
13 Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenang an Ka. OK
14 Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis Ka. OK
15 Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis Ka. OK
16 Regulasipemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran Ka. OK
 17 Kompetensi/kewenangan PPK anestesi Ka. OK
18 Materi edukasi Ka. OK
19 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan Ka. OK
20 Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi Ka. OK
dalam rekam medis
21 Regulasi pelayanan anestesi, monitoring pasca anestesi Ka. OK
22 Daftar PPK pelayanan ruang pulih Ka. OK
23 Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis Ka. OK
24 Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih Ka. OK
25 Regulasi pelayanan bedah Ka. OK
26 Kewenangan klinis Ka. OK
27 Asesmen pra operasi dalam rekam medis Ka. OK
28 Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran Ka. OK
29 Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan Ka. OK
informasi
30 Formulir informed consent Ka. OK/RM
31 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran Ka. OK/RM
32 Prosedur bedah dan tentang laporannya Ka. OK
33 Laporan operasi dalam rekam medis pasien Ka. OK
34 Prosedur monitoring pasca bedah Ka. OK
35 Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam Ka. OK
medis
36 Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis Ka. OK
MPO 1 UU 44/2009 tentang Rumah Sakit Sekretariat
2 KMK RI NO. 58/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sekretariat
Sakit
3 Kebijakan pelayanan farmasi lengkap Ka. Farmasi
Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masing-
masing staf
4 Formularium rumah sakit &info obat di unit pelayanan Ka. Farmasi
5 Bukti review system manajemen obat Ka. Farmasi
6 Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor) Ka. Farmasi
7 SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap) Sekretariat
8 Memiliki Formularium RS Ka. Farmasi
9 Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS Ka. Farmasi
10 Formularium dan Daftar stok obat RS Ka. Farmasi
11 Bukti Rapat PFT dalam menyusun Formularium Ka. Farmasi
12 MoU dengan pemasok obat Sekretariat
13 Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat Ka. Farmasi
14 SK pembentukan PFT Sekretariat
15 Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS Ka. Farmasi
16 Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium Ka. Farmasi
17 Form usulan obat baru Ka. Farmasi
18 Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD Ka. Farmasi
19 Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat Ka. Farmasi
20 SPO bilapersediaan obat/stok kosong Ka. Farmasi
21 SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci Ka. Farmasi

22 Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak Ka. Farmasi
tersedia di RS
23 Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan Ka. Farmasi
24 Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan Ka. Farmasi
obat
25 Kebijakan pelaporan obat dari unit Ka. Farmasi
26 Laporan narkotik & psikotropik Ka. Farmasi
27 Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat Ka. Farmasi
28 Dokumen/catatan inspeksi berkala Ka. Farmasi
29 Formulir rekonsiliasi obat Ka. Farmasi
30 Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat Ka. Farmasi
sample
31 SPO penyimpanan produk nutrisi Ka. Farmasi
32 SPO penyimpanan radioaktif Ka. Farmasi
33 SPO penyimpanan obat sampel Ka. Farmasi
34 Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing- Ka. Farmasi
masing unit
35 SPO penyimpanan obat emergensi di masingmasing unit Ka. Farmasi
36 SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa Ka. Farmasi
37 Catatan supervise/penggantian obat emergensi Ka. Farmasi
38 Kebijakan penarikan obat Ka. Farmasi
39 Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa Ka. Farmasi
40 Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat Ka. Farmasi
kadaluarsa dan pemusnahan obat
41 Kebijakantentang :PeresepanPemesanan Obat /Pencatatan Obat Ka. Farmasi
42 SPO bilareseptakterbaca/takjelas Ka. Farmasi
43 SPO telaahrekonsiliasiobat Ka. Farmasi
44 RapatPanitiaFarmasidalammenyusun/mengembangkanKebijakandan SPO Ka. Farmasi
45 Pelatihanstafdalampenulisanresep,pemesananobat,pencatatanobat Diklat
46 Formulirrekonsiliasiobat Ka. Farmasi
47 Kebijakanpenulisanresepmemuat 9 elemen Ka. Farmasi
48 Kebijakanpenulisanresepumumsesuaiketentuan perundang- undangan Ka. Farmasi
49 Kebijakanbatasanpenulisanresepkhusus(missalobatkemoterapi, Ka. Farmasi
radioaktif,narkotika/psikotropika,dll
50 SK Sekretariat
direkturtentangyangberhakmenuliskanresepsertadaftarorangnyadansiapayangb
erhakmenulisresepkhusussertadaftar
orangjugadaftarorangyangberhakmemesanobatdanalkes.
51 SPO Ka. Farmasi
Penyertaanformulirpencatatanobatdalamstatuspasiensaatpasiendipindahkan/di
pulangkan
52 Formulirpencatatanpemberianobatmemuatnamaobatdan Ka. Farmasi
dosissertamencakupInformasiobat (missal“bilaperlu”)
53 Pedoman/ Ka. Farmasi
prosedurpelayanantentangpenyiapandanpenyaluranobatdanproduksteril
54 Sertifikatpelatihanteknik aseptic untukpetugasterkait Diklat
55 Kebijakanyangmenetapkancriteriainformasispesifikpasienapayangdibutuhkan Ka. Farmasi
untukpenelaahanresepyangefektifdankriteria
telaahresep/pemesanan
56 SPO Penelaahan ketepatanresepsebelumpemberian(minimal 7 elemen) Ka. Farmasi
57 SPO menghubungipetugasbilatulisanresep/pesanantakjelas/timbulpertanyaan Ka. Farmasi
58 Panduantelaahinteraksiobat (bilabelummemilikisoft-ware drug Ka. Farmasi
interaction)
59 Ujikompetensipetugaspenelaahresep Ka. Farmasi
60 Penetapansoftwarekomputeruntkinteraksiobatdanalergiserta Ka. Farmasi
Ketentuanuntukupdating
61 Form telaahresep/pesananobat Ka. Farmasi
62 Bukti –buktitelaahresep/pesananobat Ka. Farmasi
63 Kebijakanpenyalurandanpendistribusianobatseragam Ka. Farmasi
64 Kebijakanpemberianlabeluntukobatyangdikeluarkandariwadah Ka. Farmasi
Asli
65 Buktipengecekankeakurasianpenyaluranobatdantepatwaktu Ka. Farmasi
66 Laporanindikatormutudanketepatanwaktupelayanan Ka. Farmasi
 67 Kebijakanwaktutunggupelayananobat Ka. Farmasi
68 Pedoman/ prosedur verifikasipesananobatberdasarkanjumlah, Ka. Farmasi
Dosisdanrutepemberian
69 KebijakanpelayananyangmemuatpengelolaanobatyangdibawapasienkeRSuntu Ka. Farmasi
kpenggunaansendiri, ketersediaandanpenggunaanobatsampel
70 Form Rekonsiliasiobatyangdibawapasien Ka. Farmasi
71 Panduanpatiensafetydalam MPO yangmenetapkan : Ka. Farmasi
o Monitoring efekpengobatantermasukEfekobatyangtidakdiharapkan(adverse
effect)
o Efekobatyangtidakdiharapkan(adverse effect)dimasukansebagaiIKP
(InsidenKeselamatanPasien)
o IKP dicatatdalamrekammedis
o Pelaporan IKP/KTDsesuaiketentuanyangberlaku
72 Laporan IKP/KTD Ka. Farmasi
73 Pedomanpengorganisasianpanitiakeselamatanpasien RS Ka. Farmasi
74 SK panitiakeselamatanpasiensiapayangbertanggungjawab Sekretariat
MelaporkanIKP/medication error
75 LaporanMedicationErrordan KNC (tepatwaktu,sesuaiprosedur, Ka. Farmasi
siapaygbertanggungjawab)
76 Laporan IKP Ka. Farmasi
77 Analisis (Root CauseAnalisis) terhadapmedicationerrordan Ka. Farmasi
KNC sampaikepadakperbaikanproses
PPK 1 UU 36/2009 TentangKesehatan Sekretariat
2 KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 Sekretariat
3 UU 29/2004 TentangPraktikKedokteran Sekretariat
4 UU 44/2009 TentangRumahSakit Sekretariat
5 PMK269/Menkes/Per/III/2008 Sekretariat
6 PMK290/Menkes/Per/III/2008 Sekretariat
7 Penetapan unit kerjayangmengelolaedukasidaninformasi/PKRS Bag.
Umum/Huma
s
8 Pedomanpengorganisasiandanpelayanan unit kerjatersebut/PKRS Bag.
Umum/Huma
s
9 RKA Rumah Sakit Bag.
Umum/Huma
s
10 Program kerja unit kerja/PKRS Bag.
Umum/Huma
s
11 Kebijakan/Panduan/SPOPanduanPemberianInformasi&Edukasi yang memuat Bag.
: Umum/Huma
a. Langkahawalasesmenpasien&keluarga s
b. Cara penyampaianinformasi&edukasiyangefektif
c. Cara
verifikasibahwapasiendankeluargamenerimadanmemahamipendidikanyangdib
erikan.
12 Kebijakan/Panduan/SPOpersetujuantindakankedokteran (informed Bag.
consent) Umum/Huma
s
13 Kebijakan/Pedoman/SPOPelayananRekamMedisyangmemuatpencatatanases Bag.
men a) sampaidengane) Umum/Huma
s
14 Materiedukasi Bag.
Umum/Huma
s
15 Materiedukasikolaboratif Bag.
Umum/Huma
s
 16 Sertifikatkompetensi Bag.
Umum/Huma
s
17 Bukti pemberian edukasi Bag.
Umum/Huma
s

DOKUMEN KHUSUS MPO

NO. JENIS
NAMA DOKUMEN ADA TIDAK KET
DOKUMEN
1 Kebijakan - Kebijakan pelayanan farmasi lengkap 
- SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap) 
- SK pembentukan PFT 
- Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat 
- Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan

menyiapkan obat
- Kebijakan pelaporan obat dari unit 
- Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di

masing-masing unit
- Kebijakan penarikan obat 
- Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa 
- Kebijakantentang :PeresepanPemesanan Obat /Pencatatan Obat 
- Kebijakanpenulisanresepmemuat 9 elemen 
- Kebijakanpenulisanresepumumsesuaiketentuan perundang-

undangan
- Kebijakanbatasanpenulisanresepkhusus(missalobatkemoterapi,

radioaktif,narkotika/psikotropika,dll
- SK direktur tentang
yangberhakmenuliskanresepsertadaftarorangnyadansiapayangberha

kmenulisresepkhusussertadaftar
orangjugadaftarorangyangberhakmemesanobatdanalkes.
- Kebijakan yang menetapkan criteria informasi
spesifikpasienapayangdibutuhkanuntukpenelaahanresepyangefektif 
dankriteriatelaahresep/pemesanan
- Kebijakanpenyalurandanpendistribusianobatseragam 
- Kebijakanpemberianlabeluntukobatyangdikeluarkandariwadah

Asli
- Kebijakanwaktutunggupelayananobat 
- Kebijakanpelayananyangmemuatpengelolaanobatyangdibawapasie
nkeRSuntukpenggunaansendiri, 
ketersediaandanpenggunaanobatsampel
- SK
panitiakeselamatanpasiensiapayangbertanggungjawabmelaporkanI 
KP/medication error
2 PEDOMAN/ - Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian

PANDUAN tugas masing-masing staf
- Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi

obat di RS
- Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area

penyimpanan
- Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi,

radioaktif dan obat sample
- Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan

obat kadaluarsa dan pemusnahan obat
 - Pedoman/
prosedurpelayanantentangpenyiapandanpenyaluranobatdanproduks 
teril
- Panduantelaahinteraksiobat (bilabelummemilikisoft-ware

druginteraction)
- Pedoman/ prosedur verifikasipesananobatberdasarkanjumlah,

dosisdanrutepemberian
- Panduanpatiensafetydalam MPO yangmenetapkan :
o Monitoring
efekpengobatantermasukEfekobatyangtidakdiharapkan(adverse
effect)

o Efekobatyangtidakdiharapkan(adverse effect)dimasukansebagai
IKP (InsidenKeselamatanPasien)
o IKP dicatatdalamrekammedis
o Pelaporan IKP/KTDsesuaiketentuanyangberlaku
- Pedomanpengorganisasianpanitiakeselamatanpasien RS 
3 SPO - Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok

obat di RS
- SPO bila persediaan obat/stok kosong 
- SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci

- SPO penyimpanan produk nutrisi 
- SPO penyimpanan radioaktif 
- SPO penyimpanan obat sampel 
- SPO penyimpanan obat emergensi di masingmasing unit 
- SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa 
- SPO bilareseptakterbaca/takjelas 
- SPO telaahrekonsiliasiobat 
- SPO
penyertaanformulirpencatatanobatdalamstatuspasiensaatpasiendipi 
ndahkan/dipulangkan
4 LAIN-LAIN - Formularium rumah sakit &info obat di unit pelayanan 
- Bukti review system manajemen obat
- Bukti Rapat PFT dalam menyusun Formularium 
- MoU dengan pemasok obat 
- Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium 
- Form usulan obat baru 
- Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD 
- Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen

rapat
- Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok

kosong/tidak tersedia di RS
- Laporan narkotik & psikotropik 
- Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan

obat
- Dokumen/catatan inspeksi berkala 
- Formulir rekonsiliasi obat 
- Catatan supervise/penggantian obat emergensi 
- RapatPanitiaFarmasidalammenyusun/mengembangkanKebijakan

dan SPO
- Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan

obat
- Formulir pencatatan pemberian obat
Memuat namaobatdandosissertamencakupInformasiobat 
(missal“bilaperlu”)
- Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait 
- Ujikompetensipetugaspenelaahresep 
- Form telaahresep/pesananobat 
- Bukti –buktitelaahresep/pesananobat 
- Buktipengecekankeakurasianpenyaluranobatdantepatwaktu 
- Laporanindicatormutudanketepatanwaktupelayanan 
- Laporan IKP/KTD 
- Laporan Medication Error dan KNC

(tepatwaktu,sesuaiprosedur,siapaygbertanggungjawab)
- Analisis (Root CauseAnalisis) terhadapmedicationerrordanKNC

sampaikepadaperbaikanproses