RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati FORMULIR DISCHARGE PLANNING
TELUK KUANTAN

Kriteria Pasien yang dilakukan perencanaan pemulihan (discharge planning) saat asesmen awal :
a. Pasien lanjur usia > 65 tahun
b. Pasien dengan gangguan anggota gerak
c. Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan medis atau keperawatan yang berkelanjutan/ panjang
(minsalnya : penyakit kronis, pasien dengan rawat luka yang lama, dll)
d. Pasien yang dinilai akan memerlukan bantuan dalam aktifitas sehari-hari di rumah

Diagnosis Utama :

Diagnosis Sekunder :

KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN (beri tanda centang “”,

Boleh lebih dari satu)

Diperkirakan akan membutuhkan bantuan dalam

aktifitas sehari-hari selama di rumah Konsultasi Rehabilitasi
Membutuhkan anggota gerak palsu
Membutuhkan alat bantu gerak
Terapi wicara
Lainnya :___________________________________

Membutuhkan edukasi gizi yang kompleks terkait Konsultasi Gizi

penyakitnya Penanganan alat bantu makan khusus
Lainnya :___________________________________

Membutuhkan Penanganan nyeri kronis Konsultasi kepada tim nyeri

Penanganan nyeri secara mandiri
Edukasi tentang obat-obat nyeri
Lainnya :___________________________________

Diperkirakan akan membutuhkan pengelolaan Tujuan

penyakit secara berkelanjutan di luar RSIA Milano Penatalaksaan penyakit
Tindakan, sebutkan : ________________________
Tempat
Dokter keluarga / dokter praktek
Rumah sakit
Puskesmas
Home Care
Panti / Rumah Singgah
Lainnya , sebutkan : _________________________

Kebutuhan Lainnya Konsultasi Kepada : _________________________

Lainnya

Teluk Kuantan, Tgl : ______________________________, Jam _____________________

Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Case Manager

_____________________________ __________________________