Jl. Syamsu Biya, Kel. Kayubulan, Kec. Limboto, Kab.

Gorontalo – Kode Pos 96181

Email : klinik.panipi@yahoo.com Hp /Whatsapp : 08114333556

PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING)

PASIEN KHUSUS

Nama: Tgl Lahir: No. RM:

L/P
Nama DPJP: Ruang rawat:
Kriteria pasien yang dilakukan perencanaan pemulangan (discharge
planning):
□ Pasien berusia ≥ 65 tahun
□ Pasien dengan gangguan anggota gerak
□ Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan
(contoh: pasien dengan penyakit kronis, rawat luka lama, luka bakar dll)
□ Pasien yang dinilai memerlukan bantuan dalam aktifitas sehari-hari di
rumah
Diagnosa utama:

Diagnosa tambahan:

KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

Diperkirakan akan membutuhkan □ Konsultasi rehabilitasi
bantuan dalam aktifitas sehari-hari □ Membutuhkan alat bantu gerak
selama di rumah □ Lainnya

Membutuhkan edukasi gizi yang □ Konsultasi gizi

kompleks terkait penyakitnya □ Penggunaan alat bantu makan
khusus
□ Lainnya

Membutuhkan penanganan nyeri □ Penanganan nyeri secara mandiri

kronis □ Edukasi tentang obat-obat nyeri
□ Lainnya

Diperkirakan akan membutuhkan Tujuan: Tindakan,

pengelolaan penyakit secara sebutkan:
berkelanjutan di luar RSUD
Pademangan
penatalaksanaan
penyakit:
 Tempat:
□ Dokter keluarga / praktik
□ Puskesmas
□ Rumah sakit
□ Home care
□ Lainnya
Kebutuhan lainnya □ Konsultasi ke
□ Lainnya
Limboto, / /20 Limboto, / /20
Dokter Perawat

(……………………………………………... (……………………………………………..)
)
Beri tanda X pada □ sesuai dengan pilihan