PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING)PASIEN KHUSUS

Nama : Tgl. Lahir: No. RM

Nama DPJP : Ruang Rawat

Kriteria pasien yang dilakukan perencanaan pemulangan (Discharge Planning) :

1. Pasien berusia ≥ 65 tahun
2. Pasien dengan gangguan anggota gerak
3. Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan (penyakit kronis, rawat luka lama, dll)
4. Pasien yang dinilai memerlukan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dirumah
Diagnosa Utama :

Diagnosa Tambahan :

KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

Diperkirakan akan membutuhkan bantuan dalam a.Konsultasi rehabilitasi
aktifitas sehari-hari dirumah b. Membutuhkan alat bantu gerak
c. Lainnya :

Membutuhkan edukasi gizi yang komplek a. Konsultasi gizi

terkait penyakitnya b. Pengunaan alat bantu makan khusus
c. Lainnya :

Memerlukan penanganan nyeri kronis a. Penanganan nyeri secara mandiri

b. Edukasi tentang obat-obat nyeri
c. Lainnya :

Diperkirakan akan membutuhkan pengelolaan Tujuan :

penyakit secara berkelanjutan di luar RSUD Hanau

Penatalaksanaan

Tempat :
a. Dokter keluarga
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit
d. Home care
e. Lainnya :
 e. Lainnya :

Kebutuhan Lainnya : a. Konsultasi ke :

b. Lainnya :

Pembuang Hulu,…...........................................
Dokter Perawat

(….........................................................) (….........................................................)
* Lingkari sesuai dengan pilihan