PROFIL RUMAH SAKIT

UMUM
1. Nama Rumah Sakit RSUD WALED
2. Alamat Rumah Sakit JL. PRABU KIAN SANTANG NO. 4 WALED CIREBON
3. Pemilik Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
4. Alamat Pemilik Rumah Sakit JL. H. Sunan Kalijaga No. 7 Cirebon
5. Jenis Rumah Sakit RS Umum
6. Kelas Rumah Sakit Kelas B
7. Direktur Rumah Sakit a. Nama : dr. H. Boyke Sisprihattono, Sp.M
b. Pendidikan : Dokter Spesialis Mata
8. Luas Tanah 34.670 m2
9. Luas Bangunan 30.067 m2
10. Untuk bangunan bertingkat :
 Jumlah tingkat 4 BANGUNAN BERTINGKAT
 Luas lantai dasar 28 m2
767 m2
161 m2
42 m2
11. Jumlah Tempat Tidur 282 TT
12. Rata-rata kunjungan rawat jalan 547 pasien per hari
13. Rata-rata kunjungan rawat inap 203 pasien per hari

KETENAGAAN
Jenis Tenaga Jml Rekruitmen *) FT **) PT ***) Keterangan
Dokter Spesialis 29 21 8
Dokter Umum 36 24 12
Dokter Gigi 2 2 0
Tenaga Keperawatan: 293 293
a. Perawat 235 235
b. Bidan 51 51
c. Keperawatan 7 7
lainnya
Tenaga Kesehatan lainnya: 94 94
a. Kesehatan 16 16
Masyarakat
b. Rekam Medis 9 9
c. Kesling 3 3
d. Nutrisionis 7 7
e. Analis Lab 15 15
f. Apoteker 7 7
g. Asisten Apoteker 17 17
h. Radiografer 7 7
i. Elektromedis 2 2
j. Tranfusi Darah 2 2
k. Perawat Gigi 4 4
l. Refraksi Optis 2 2
m. Fisioterapis 2 2
n. Terapi Wicara 1 1
Tenaga Non Medis: 203 203
a. Keuangan 27 21
b. Hukum 3 3
c. Administrasi 5 5
d. Sosial 2 7
e. Komputer & IT 6 10
f. Kepegawaian 1 1
g. Umum 159 159
Keterangan :
*) Rekruitmen bisa ditulis dari : Rumah Sakit Lain, Depkes, Departemen lain Pensiunan,
TNI/Kepolisian.
**) FT = Full Tiime
***) PT = Part Time
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
No KRITERIA YA / TIDAK
1. Apakah rumah sakit sudah mempunyai struktur organisasi yang sekurang – YA
kurangnya meliputi bidang pelayanan medik, bidang pelayanan keperawatan,
pelayanan penunjang, rekam medis, komite medis dan komite etik rumah sakit.

Bila sudah, mohon disebutkan nama penanggung jawab bidang – bidang tersebut
dan kualifikasi pendidikannya dan sebutkan jabatannya (Direktur/Kepala
Bidang/Kepala Seksi/Ketua dll) :
a. Bidang Pelayanan Medik
- Nama : Dr. M THOYIB, MARS
- Pendidikan : Magister rumah sakit
- Sebutkan Jabatannya : Ka Bid Pelayanan Medis
b. Bidang Pelayanan Keperawatan
- Nama : R. KANIA AGUSTINA, SKM
- Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
- Sebutkan Jabatannya : Ka Bid Pelayanan Keperawatan
c. Bidang Pelayanan Penunjang
- Nama : JUJU HERMANTO, SKM., M.Si
- Pendidikan : Magister Since
- Sebutkan Jabatannya : Ka Bid Pelayanan Penunjang Medis
d. Komite Medik
- Nama : dr. EDI RYANTO BAKRI, Sp.THT
- Pendidikan : Kedokteran Spesialis THT
- Sebutkan Jabatannya : Ketua Komite Medis
e. Komite Etik Rumah Sakit
- Nama : dr.BINTO AKTURUSSIANO, Sp.M
- Pendidikan : Kedokteran Spesialis Mata
- Sebutkan Jabatannya : Ketua Komite Etik
f. Bagian Rekam Medis
- Nama : KHOTIROH, Amd.Keb
- Pendidikan : D3 Kebidanan
- Sebutkan Jabatannya : Ka Sub bag Rekam Medis
2. Apakah rumah sakit sudah mempunyai sistem keselamatan kerja, kebakaran dan YA
kewaspadaan bencana ?
3. Apakah rumah sakit sudah mempunyai hospital – bylaws ? YA
4. Apakah rumah sakit sudah mempunyai sistem keselamatan kerja, keebakaran dan YA
kewaspadaan bencana ?
Yang dimaksud sistem K3 disini adalah rumah sakit mempunyai alat komunikasi,
alat pemadam kebakaran, bangunan yang memperhatikan aspek keamanan pasien
dan kebijakan prosedur tentang K3

PELAYANAN MEDIK
No KRITERIA YA / TIDAK
1. PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit dalam ? YA
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
b. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik bedah ? YA
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter Spesialis Bedah
c. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik Penyakit Anak ? YA
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter Spesialis Anak
d. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik Obstretri dan Ginekologi ? YA
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
e. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit gigi dan mulut ? YA
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter Gigi Umum
Dokter Spesialis Konservasi Gigi
Dokter Spesialis Bedah Mulut
f. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik spesialis lainnya dan sub spesialis ? YA
Bila ya, sebutkan jenis poli spesialis kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter Spesialis Mata (Sub Spesialis Retinologi)
 Dokter Spesialis THT
Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
Dokter Spesialis Jantung
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa
Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
Dokter Spesialis Urologi
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Orthopedi
Dokter Spesialis Bedah Syaraf
2. PELAYANAN GAWAT DARURAT
a. Apakah rumah sakit mampu memberikan pelayanan gawat darurat spesialistik YA
bidang bedah, medik, obstetric dan ginekologi dan spesialis lain dan sub spesialis?
Bila tidak, mohon dapat dijelaskan pelayanan gawat darurat yang mampu
dilaksanakan oleh rumah sakit :
b. Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan dokter jaga 24 jam ? YA
c. Bila jawaban yang diatas ya, apakah dokter jaga tersebut pernah mengikuti YA
pelatihan kegawat daruratan ?
d. Apakah rumah sakit mempunyai / telah menyiapkan perawat 24 jam di unit gawat YA
darurat ?
Bila jawaban yang diatas ya, apakah perawat jaga tersebut pernah mengikuti
pelatihan kegawatdaruratan ?
e. Apakah unit gawat darurat mempunyai ruang sendiri dan terdiri dari ruang/tempat YA
tindakan, ruang/tempat observasi ?
f. Apakah sudah ada kebijakan dan prosedur – prosedur untuk tindakan penanganan YA
gawat darurat
g. Apakah ada sarana komunikasi (telepon) ? YA
h. Apakah ada ambulans untuk rujukan pasien ? YA
i. Apakah ada peralatan – peralatan yang dapat melakukan tindakan – tindakan YA
resusitasi kardio – pulmoner untuk menyelamatkan hidup ?
j. Apakah tersedia obat – obatan untuk penanggulangan gawat darurat ? YA
3. PELAYANAN RAWAT INAP
a. Apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh dokter spesialistik ? YA
Bila ya, sebutkan pelayanan spesialistik yang bisa dilaksanakan oleh rumah sakit :
-Spesialistik Penyakit Dalam
- Spesialistik Bedah
- Spesialistik Anak
- Spesialistik Obgyn
- Spesialistik Orthopedi
- Spesialistik Mata
- Spesialistik THT
- Spesialistik Jantung
- Spesialistik Paru
- Spesialistik Bedah Mulut
- Spesialistik Bedah Syaraf
b. Bila tidak, apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh dokter umum ?
c. Apakah rumah sakit mempunyai ruang isolasi ? TIDAK
Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk
ruang isolasi …………………………………………………………………………
d. Apakah fasilitas perawatan sudah sesuai dengan standar fasilitas ruang perawatan ? YA
Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk
ruang perawatan ? ……………………………………………………………………….
e. Apakah Rumah sakit telah mempunyai perawat dengan pendidikan sarjana YA
keperawatan (S.Kep.) ?
f. Apakah tersedia suction (alat pengisap) dan oksigen di setiap ruang perawatan ? YA
g. Apakah semua tempat tidur pasien dilengkapi pegangan pada tepinya dengan jarak YA
terali lebih kecil dari kepala anak ?
h. Apakah toilet pasien dilengkapi dengan bel dan dapat dibuka dari luar ? YA
4. PERAWATAN INTENSIF
(Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai ruang intensif maka kolom ketiga
agar di tulis NA = Not applicable)
a. Apakah perawat intensif/perawatan kritis dilaksanakan oleh dokter spesialis ? YA
Bila ya, mohon disebutkan jenis spesialisnya :
- dr. Spesialis Anesthesi
- dr, Spesialis Penyakit Dalam
- dr. Spesialis Anak
b. Bila jawaban diatas tidak, apakah perawat intnsif/perawatan kritis dilaksanakan oleh
 dokter umum ?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah dipunyai oleh dokter umum :
c. Apakah telah tersedia perawat yang terlatih dalam bidang perawatan intensif/kritis ? YA
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah diikuti oleh perawat ?
- Pelatihan ICU 96 Jam
d. Apakah sudah ada SOP untuk pelayanan intensif ? YA
Bila ya, sebutkan SOP yang telah ada :
- Standar Pelayanan Perawatan Intensif
e. Apakah ada peralatan yang dapat memantau dan monitoring terus menerus fungsi Ya
– fungsi vital pasien (respirator, EKG, dll) ?
5. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
(Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai pelayanan rehabilitasi
medik maka kolom ketiga agar ditulis NA = Not applicable)
a. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem kardiovaskuler ? YA
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan ?
Dokter spesialis rehabilitasi Medis dan Akademi fisioterapi terlatih ACLS
b. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem pernafasan ? YA
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan ?
Dokter spesialis rehabilitasi Medis dan Akademi fisioterapi
c. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem neuromusculer ? YA
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan ?
Dokter spesialis rehabilitasi Medis dan Akademi fisioterapi
Dokter Spesialis Paru
d. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi mental dan spiritual ? YA
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan ?
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa
e Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi Sosial ? TIDAK
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan ?
f Apakah tersedia peralatan untuk fisioterapi ? YA
Bila ya, mohon dilampirkan daftar alat fisioterapi.
(TERLAMPIR)

PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

No KRITERIA YA / TIDAK
1. LABORATORIUM
a. Apakah penanggungjawab pelayanan laboratorium dokter spesialis Patologi Klinik? YA
Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya
- Status kepegawaiannya: PART TIME
b. Bila jawaban diatas tidak, apakah penanggung jawab pelayanan laboratorium
dokter umum ?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang sudah diikuti dan status kepegawaiannya (full
time atau part time)
- Jenis pelatihan …………………………………………………………………………….
- Status kepegawaiannya ………………………………………………………………..
c. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan hematologi ? YA
d. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan hemostastis ? YA
e. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan urine dan YA
cairan tubuh lainnya ?
f. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan tinja ? YA
g. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Kimia Klinik ? YA
h. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Immunologi ? YA
i. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Mikrobiologi YA (DALAM
biakan ? PROSES)
j. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Uji Kepekaan YA (DALAM
Kuman ? PROSES)
k. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Parasitologi ? YA
l. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Patologi YA (KSO)
Anatomi ?
m. Apakah pelayanan laboratorium RS tersedia/akan disediakan selama 24 jam ? YA
n. Apakah ada tenaga analis kesehatan ? YA
Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaian dan pendidikannya?
Jumlah 10 ORANG
Status kepegawaiannya PNS
Jenis pendidikan D3 ANALIS
o. Apakah laboratorium rumah sakit juga sebagai tempat Bank Darah ? YA
 Apakah juga melakukan pemeriksaan untuk darah dan komponen darah yang
ditransfusikan ?
YA
p. Apakah ada tenaga kesehatan khusus untuk melayani Bank Darah ? YA
Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaian dan pendidikannya?
Jumlah 1 ORANG
Status kepegawaiannya PNS
Jenis pendidikan D1 TTD
q. Daftar peralatan laboratorium agar dilampirkan ? YA
TERLAMPIR
2. PELAYANAN RADIOLOGI
a. Apakah penanggung jawab pelayanan radiologi adalah dokter radiologi ? YA
Bila ya sebutkan status kepegawaiannya : Full Time / Part Time
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab radiologi dan status
kepegawaiannya :
- Dokter umum / radiographer
- Full time / Part time
b. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik tanpa bahan kontras ? YA
c. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik dengan bahan kontras ? YA
d. Apakah dapat melakukan pemeriksaan invasive (arteriografi, bronchografi, TIDAK
limfografi, kateterisasi jantung dll) ?
Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan :
e. Apakah dapat melakukan pemeriksaan nuclear scaning (thyroid scaning, liver TIDAK
scaning, renal scaning, dll )
Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan :
f. Apakah pelayanan radiologi tersedia/akan disediakan 24 jam ? YA
g. Apakah tersedia tenaga radiographer ? YA
Bila ya, sebutkan jumlah dan status kepegawaiannya :
- Jumlah 8 ORANG
- Status kepegawaiannya PNS
h. Daftar peralatan radiologi agar dilampirkan
TERLAMPIR
3. KAMAR OPERASI
a. Apakah penanggung jawab kamar operasi adalah dokter spesialsi ? YA
Bila ya, sebutkan jenis spesialisasinya san status kepegawaiannya :
- JENIS SPESIALIS (SPESIALIS BEDAH)
- STATUS KEPEGAWAIANNYA : PNS (FULL TIME)
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab kamar operasi dan status
kepegawaiannya :
b. Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan bedah umum ? YA
c. Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan bedah spesialis dan sub
spesialis ?
Bila ya, sebutkan jenis spesialis yang akan memberikan pelayanan di kamar operasi
BEDAH UMUM
BEDAH SYARAF
ORTHOPED
BEDAH MATA SUB SPESIALIS RETINOLOGI
d. Apakah penanggung jawab dan pemberi pelayanan aneathesi dilakukan oleh dokter YA
spesialis anesthesia ?
Bila ya, sebutkan jumlah dokter anesthesia dan ststus kepegawaiannya :
Jumlah SATU ORANG
Status kepegawaiannya PNS (FULL TIME)
Bila tidak, sebutkan kualifikasi pemberi pelayanan anesthesi dan status
kepegawaiannya :
- Kualifikasi
- Status kepegawainnya
e. Apakah kamar operasi mempunyai tenaga perawat anesthesia/penata anesthesia ? YA
Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya
Jumlah 1 orang
Status kepegawaiannya PNS (Full Time)
n. Apakah tersedia kamar pulih ? YA
h. Apakah tersedia suction dan oksigen di kamar operasi ? YA
i. Apakah tersedia tempat cuci tangan ? YA
j. Apakah dibawah meja operasi ada kabel petir yang dipasang di bawah lantai ? YA
k. Lampirkan daftar peralatan bedah dan anesthesia dan denah kamar operasi ?
(TERLAMPIR)
 4. FARMASI
a. Apakah penanggung jawab farmasi adalah apoteker yang merupakan tenaga full YA
time rumah sakit ?
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab farmasi ruamah sakit dan status
kepegawaiannya :
- Kualifikasi APOTEKER
- Status kepegawainnya PNS
b. Apakah tersedia tenaga asisten apoteker ? YA
Bila ya, berapa jumlahnya 13 ORANG
c. Apakah apotek rumah sakit mempunyai ijin apotek tersendiri ? TIDAK
d. Apakah pelayanan farmasi dilaksanakan 24 jam ? YA
e. Lampirkan daftar alat di farmasi dan denah pelayanan farmasi
TERLAMPIR
5. PELAYANAN STERILISASI
a. Apakah penanggung jawab pelayanan sterilisasi adalah apoteker ? YA
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab pelayanan sterilisasi ruamah sakit
dan status ketenagaannya :
- Kualifikasi ……………………………………………………………………………….
- Status ketenagaan …………………………………………………………………..
Catatan : apabila pelayanan sterilisasi tidak dilakukan secara sentralisasi maka
kolom ke 3 agar diisi NA = Not Aplicable
b. Lampirkan daftar alat untuk pelayanan sterilisasi dan denah ruang sterilisasi
(TERLAMPIR)

PELAYANAN PENUNJANG
No KRITERIA YA / TIDAK
1. PENGADAAN AIR
a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan air bersih untuk keperluan umum, mandi, YA
cuci, selama 24 jam terus menerus ?
b. Apakah sumber air bersih dari PAM ? TIDAK
Bila tidak, sebutkan sumber air yang dipakai oleh rumah sakit :
- Sumur Artesis
c. Apakah rumah sakit mempunyai menara / air reservoir ? YA
d. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan air ? YA
Bila ya, agar dilampirkan hasil pemeriksaan 6 bulan terakhir
(TERLAMPIR)
2. PENYEDIAAN LISTRIK YA
a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan listrik selama 24 jam terus menerus ? YA
Bila ya, dari mana sumber listrik rumah sakit, sebutkan :
- PLN 3 GARDU @ 867 kVA
-GENSET 1050 kVA
Berapa KVA tersedia 867 kVA
b. Apakah rumah sakit menyediakan cadangan tenaga listrik ? YA
c. Bila ya, apakah untuk seluruh tenaga listrik rumah sakit ? YA
d. Bila jawaban c) tidak, maka apakah hanya untuk kamar operasi, kamar bersalin dan
gawat darurat ?
e. Apakah rumah sakit mempunyai generator sendiri ? YA
3. SANITASI/KEBERSIHAN LINGKUNGAN YA
a. Apakah rumah sakit mempunyai instalasi pembuangan air limbah (IPAL)? YA
Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah cair di rumah sakit:
b. Apakah rumah sakit mempunyai incinerator ? YA
Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah padat/limbah medis/infeksius

Waled, Mei 2016

Direktur,
RSUD Waled Kab. Cirebon

dr. H. Boyke Siprihattono, Sp.M

NIP. 19580324 198703 1 005