KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2022

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………............................................................
2. RT : .............................................................................................
3. Umur : …………………….........................................................…...........
4. Jenis Kelamin : L/P
5. Agama : .............................................................................................
6. Pendidikan : .............................................................................................
7. Pekerjaan : .............................................................................................
8. No Telp/HP : .............................................................................................
9. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

10. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
berobatnya? b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : ………………………………

2 MenurutAnda, apakah akses kepelayanan Kesehatan mudah a. Ya

dijangkau? b. Tidak

3 Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. BPJS :

1.Ya 2. Tidak, lanjut ke pertanyaan no.4
b. Asuransi Swasta
1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

4 Jika Anda tidak memiliki BPJS, apa alasannya? a. Mahal

b. Kesulitan dalam prosedur pembayaran
c. Tidak ingin membuat

5 (Jawaban boleh lebih dari 1) a. Plang nama diperbesar

Apa fasilitas yang Anda inginkan dari Puskesmas? b. Ruang tunggu diperbaiki
c. Pengadaan kantin
d. Lainnya, …………………………

6 Apa yang anda inginkan dari petugas Puskesmas? a. Keramahan petugas

b. Penambahan jumlah petugas
c. Kenyamanan komunikasi dengan petugas
d. Lainnya, …………………………..

7 Apakah Anda mengetahui terkait tujuan Puskesmas? a. Mengobati orang sakit

b. Konsultasi kesehatan
c. Tempat pelaksanaan kegiatan kesehatan
(senam, dll)
d. Lainnya, ………………………………
8 Apa kendala layanan Puskesmas yang Anda alami? a. Sistem pemanggilan yang membingungkan
b. Lama waktu tunggu pelayanan
c. Lainnya, ……………………………

SURVEY MAWAS DIRI UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO BALIKPAPAN

1
9 Apa saja usulan tambahan layanan Puskesmas yang Anda a. Layanan 24 jam
inginkan? b. Pengadaan tempat bersalin
c. Lainnya, ……………………………

10 Apa usulan Anda terkait pola pengaduan layanan Puskesmas? a. Pengaduan online
b. Lainnya, …………………………

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Dimana sajakah seorang ibu bisa melakukan persalinan di a. Puskesmas/ RS Bersalin
lingkungan Sumber Rejo ini b. Bidan Swasta/ Dokter Praktek Swasta
alasan:……………………………
c. Dukun,
alasan: …………………………………….

2 Kegawatan dalam kehamilan adalah kondisi yang harus segera a. Pendarahan melalui jalan lahir
dikonsultasikan dengan dokter, yang mana saja kah tanda- b. Tekanan darah tinggi
tanda kegawatan pada kehamilan: c. Kejang
d. Kaki bengkak, Batuk – pilek, Kepala pusing
e. Pucat dan berkunang-kunang

3 Imunisasi adalah program pemerintah yang mampu a. Baru lahir-9 bulan (Imunisasi Dasar
melindungi anak dari penyakit-penyakit yang berbahaya. Lengkap)
Umur berapa sajakah anak harus diimunisasi: b. 1,5-2 tahun (Imunisasi Lanjutan)
c. Umur Anak Sekolah (Kelas I, III, V)

4 Dimanakah seorang anak bisa mendapatkan imunisasi? a. Puskesmas

(Jawaban boleh lebih dari 1) b. Posyandu
c. Dokter Praktek swasta
d. Rumah sakit
e. Lain-lain: ……………………………

5 Jika anak anda tidak diimunisasi, apa alasannya? a. Bertentangan dengan keyakinan
b. Tidak aman
c. Mahal

6 Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Dasar a. Ya

Lengkap? b. Tidak,
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan alasan ........................................................
..

7 Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) a. Ya

di Posyandu? b. Tidak, lanjut ke pertanyaan no.8

8 Jika balita Anda tidak selalu ditimbang di Posyandu, apa a. Tidak ada tempat
alasannya? b. Tidak ada kader
c. Posyandu tidak ada/ tidak aktif

9 Apakah dalam keluarga anda pernah ada balita dengan status a. Ya, lanjut ke pertanyaan no.10
gizi kurang/BGM/Buruk? b. Tidak
(lihat dalam KMS)
10 Apa tindakan yang Anda lakukan jika ada balita dengan status a. Konsultasi ke Puskesmas
gizi kurang/BGM/Buruk? b. Memberikan makanan tambahan
c. Didiamkan saja

11 Apakah balita anda sudah pernah diberi Vitamin A? a. Sudah, diberikan di mana?
a) Posyandu
b) Puskesmas/Rumah Sakit
c) Praktek Swasta
d) Beli sendiri di Apotik

SURVEY MAWAS DIRI UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO BALIKPAPAN

2
 b. Belum
12 Apakah Anda mengetahui manfaat vitamin A pada anak? a. Manfaat Kesehatan mata
b. Pencegahan penggunaan kacamata
c. Mempercepat pertumbuhan

13 Apakah balita anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan a. Ya, lanjut kepertanyaan no. 15
(hanya diberikan ASI saja)? b. Tidak, lanjut kepertanyaan no. 14

14 Apa alasan anda tidak memberikan ASI Eksklusif selama 6 a. Bekerja

bulan? b. ASI tidakmencukupi
c. Kelainan anatomi (tidak ada putting atau
lainnya)

15 Apakah Anda tahu terkait program Kawal ASI? a. Tahu

b. Tidak tahu

16 Menurut anda, apa saja jenis makanan pendamping ASI yang (boleh pilih lebih dari satu)
boleh diberikan pada bayi > 6 bulan? a. Bubur saring
b. Pisang
c. Bubur sachetan (SUN, dll)
d. Lain-lain: …………………………….

17 Dalam 3 bulan terakhir, pernahkah balita anda mengalami a. Pernah,

buang air besar cair lebih dari 3x sehari? Lanjut ke pertanyaan no. 18
b. Tidak pernah,
Lanjut ke pertanyaan no. 19

18 Apa penanganan awal yang Anda lakukan terhadap keadaan a. Memberikan oralit
seperti pertanyaan no. 17? b. Memberikan makanan padat
c. Didiamkan saja

19 Dalam 3 bulan terakhir, pernahkah balita anda mengalami a. Pernah,

panas badan disertai dengan mata merah, batuk-pilek dan Lanjut ke pertanyaan no.20
muncul bercak merah pada kulitnya? b. Tidak pernah,
Lanjut ke pertanyaan no. 21

20 Jika anak Anda mengalami campak, kemanakah Anda pergi? a. Puskesmas

b. Dokter Praktek Swasta
c. Didiamkan saja

21 Apakah ada balita disekitar rumah Anda yang juga mengalami a. Ada
hal yang sama seperti pertanyaan no.19? b. Tidak ada

22 Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat a. Ya, sebutkan

kontrasepsi? jenisnya:...........................................
b. Tidak, apa alasannya?
a) Takut efek samping
b) Mahal
c) Tidak tahu
d) Dilarang suami

C. PENYAKIT MENULAR
1 Apakah dirumah Anda ada orang yang batuk-batuk lebih dari 2 a. Ada, Lanjut ke pertanyaan no. 2
minggu? b. Tidak ada,
Lanjut ke pertanyaan no.3

2 Apakah tindakan yang dilakukan terhadap orang yang batuk- a. Beli obat diapotik
batuk lebih dari 2 minggu dirumah Anda? b. Periksa di fasilitas kesehatan (Rumah
sakit, Puskesmas, Dokter Praktek)
c. Periksa di pengobatan alternatif

SURVEY MAWAS DIRI UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO BALIKPAPAN

3
 d. Dibiarkan saja
3 Apakah anda tahu tentang penyakit TB Paru? a. Tahu
b. Tidak tahu

4 Tahukah anda, bagaimanakah cara penularan penyakit TB a. Tahu, melalui apa?

paru? a) melalui udara
b) melalui kontak kulit
c) lainnya: ……………….
b. Tidak tahu

5 Apakah anda setuju bila penderita TB Paru disekitar wilayah a. Setuju

Anda meminum obatnya sampai tuntas? b. Tidak setuju, alasan: …………………………

6 Apakah disekitar wilayah Anda ada yang dinyatakan a. Ada

menderita Demam Berdarah oleh petugas kesehatan? b. Tidak ada

7 Apakah Anda mengetahui apa yang menularkan penyakit a. Tahu, melalui apa?
Demam Berdarah? a) melalui nyamuk
b) melalui kontak kulit
c) melalui udara
b. Tidak tahu

8 Apa cara yang paling efektif menurut Anda untuk mencegah a. Penyemprotan/Fogging rutin
penularan penyakit Demam Berdarah? b. Menjalankan 3M Plus
c. Cukup menaburkan serbuk Abate dibak
mandi

9 Apakah Anda setuju jika dalam satu rumah terdapat satu a. Setuju
survey jentik? b. Tidak setuju

10 Menurut Anda, apa saja yang termasuk Penyakit Menular a. HIV

Seksual? b. Gonorhea
c. Sifilis
d. Semua benar

D. PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Menurut Anda, apa saja yang tergolong penyakit tidak menular? a. Tekanan darah tinggi
b. Kencing manis
c. Jantung
d. Semua benar

2 Apakah Anda rutin memeriksakan kesehatan Anda atau keluarga a. Rutin

Anda? b Tidak rutin

3 Dimanakah anda biasanya memeriksakan kesehatan anda? (Pilih a. Puskesmas

tempat yang paling sering) b. Rumah Sakit
c. Praktek swasta
4 Apakah anda mengetahui tentang Posbindu? a. Tahu
b. Tidak Tahu
5 Menurut anda, bagaimana kegiatan yang dilakukan di Posbindu a. Sudah baik
yang anda kunjungi? b. Masih kurang baik

6 Apa yang menjadi kendala pelaksanaan Posbindu? a. Waktu terlalu pagi

b. Tidak ada kader
c. Tidak ada obat
d. Sumber dana
e. Terbatasnya alat

7 Apakah didalam keluarga ada yang merokok? a. Ya, berapa orang?

SURVEY MAWAS DIRI UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO BALIKPAPAN

4
 b. Tidak
8 Bila jawaban no. 7 YA, dapatkah anda menghentikan keluarga a. Ya
anda yang memiliki kebiasaan merokok? b.Tidak,alasan..................................

9 Apakah anda tahu bahaya yang diakibatkan oleh rokok? a. Ya, sebutkan: …………………….
b. Tidak

10 Menurut anda perlukah keluarga diberikan penyuluhan tentang a. Ya

Bahaya yang disebabkan oleh rokok? b. Tidak

11 Menurut Anda, inovasi terbaik apa yang bisa dilakukan untuk a. Kebijakan local dari RT atau
memberhentikan kebiasaan merokok? Kelurahan (berupa pojok rokok)
b. Penyuluhan dari petugas
kesehatan
c. Lainnya……………………

12 Apakah Anda mengetahui terkait pemeriksaan IVA? a. Tahu

b. Tidak tahu

13 Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan IVA? a. Pernah, lanjut ke pertanyaan no.
15
b. Tidak pernah, lanjut ke
pertanyaan no. 14

14 Apa alasan Anda tidak melakukan pemeriksaan IVA? a. Malu

b. Takut
c. Petugas tidak ramah

15 Apa saran Anda terkait pelaksanaan pemeriksaan IVA? a. Rutin pemeriksaan di Puskesmas
b. Melakukan pemeriksaan di wilayah
RT

E. KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Berasal darimanakah sumber air minum Anda? a. Air PDAM
b. Air Isi ulang
c. Air galon kemasan (mis. Aqua,
DC, Prompt, Club, dll)
d. Air sumur
e. Lain-lain, ………………………………….
2 Apakah Anda tahu kualitas air minum yang baik? a. Tahu, sebutkan:………………………..
b. Tidak tahu

3 Berasal darimana sumber air yang Anda gunakan untuk MCK a. Air sumur
(Mandi, Cuci, Kakus)? b. Air PDAM
c. Air Hujan
d. Lain-lain, sebutkan: ……

F. KESEHATAN REMAJA
1 Apakah kebiasaan remaja di lingkungan Anda yang dilakukan ketika a. Pengangguran
waktu senggang? b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani
c. Lainnya: …………………….

2 Apakah di lingkungan Anda ada remaja yang menggunakan miras a. Ada

dan/atau narkoba? b. Tidak ada

3 Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh a. Pernah

petugas kesehatan tentang narkoba dan seks bebas? b. Tidak pernah

SURVEY MAWAS DIRI UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO BALIKPAPAN

5
4 Menurut anda, sampai sejauh mana pemahaman remaja dirumah a. Tidak paham sama sekali
anda tentang HIV-AIDS b. Agak paham
c. Cukup Paham
d. Paham Sekali

5 Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh a. Pernah, topiknya: ………….
petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir? b. Tidak pernah

G.KESEHATAN LANSIA (> 60 Tahun)

Apakah ada anggota keluarga anda dirumah yang termasuk kategori a. Ada, Lanjut ke no. 1
Lansia? b. Tidak Ada, lanjut ke poin H

1 Dimanakah biasanya Lansia tersebut diatas memeriksakan a. Rumah sakit

kesehatannya? (Pilih tempat yang tersering) b. Puskesmas
c. Praktek Swasta

2 Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat anda? a. Ada, Lanjut ke pertanyaanno. 5

b. Tidak Ada, Lanjut ke pertanyaan no.
4

3 Apakah anda setuju bila ada Posyandu Lansia di RT anda? a. Setuju, Lanjut
b. Tidak Setuju

4 Apa kendala pelaksanaan Posyandu Lansia di tempat anda? a. Waktu terlalu pagi
b. Tidak ada kader
c. Tidak ada obat
d. Sumber dana
e. Terbatasnya alat

5 Masalah kesehatan yang mungkin dikeluhkan Lansia dirumah …………………………………………

anda? (bisa lebih dari 1) …………………………

H.KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Kapan anda memeriksakan gigi dan mulut anda kedokter gigi? a. Pada saat sakit gigi
b. Rutin 6 bulan sekali
2 Menurut anda kapan sebaiknya anak dikenalkan dan diajarkan a. Bayi dan balita
untuk mulai membersihkan gigi dan mulut? b. Sekolah dasar
c. Tidak tau

I. KESEHATAN JIWA
1 a. Ada
b. Tidak ada
2 Menurut Anda, apa alasan orang dengan gangguan jiwa tidak a. Malu
memeriksakan diri atau tidak rutin berobat? b. Mahal
c. Takut
d. Tidak ada support/ dukungan
keluarga

SURVEY MAWAS DIRI UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO BALIKPAPAN

6
 J. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) /UPAYA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)
1. Bagaimanakah keberlangsungan program UKS/UKGS disekolah anda?
a. Berjalan baik
b. Masih kurang baik
c. Tidak berjalan sama sekali

2. Apa saja kegiatan dari program-program UKS/UKGS?

…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

3. Apa saja rencana usulan kegiatan program UKS/UKGS?

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………

4. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kesehatan umum dan kesehatan gigi dan mulut terhadap
murid-murid disekolah bapak/ibu?
a. Pernah, Lanjut ke no. 5
b. Tidak pernah, Lanjut ke no. 6

5. Instansi mana saja yang pernah melakukan pemeriksaan kesehatan/kesehatan gigi dan mulut
disekolah?
a. Puskesmas
b. RS Swasta
c. Lainnya, ……………………………….

6. Menurut bapak/ibu, dimanakah sebaiknya dilakukan pemeriksaan kesehatan/kesehatan gigi dan

mulut rutin terhadap murid-murid?
a. Sekolah
b. Puskesmas
c. Rumah sakit

KHUSUS pertanyaan No. 7 – 13 berlaku bagi bapak/ibu guru Sekolah Dasar

7. Apakah bapak/ibu mengetahui tujuan dari imunisasi?
a. Tahu, sebutkan: ………………………………………………………………………
b. Tidak tahu

8. Apakah bapak/ibu setuju apabila dilakukan imunisasi tambahan terhadap murid-murid disekolah?
a. Setuju
b. Tidak setuju

9. Apakah bapak/ibu membutuhkan penanganan lanjutan bila ada kejadian-kejadian yang tidak
diinginkan setelah kegiatan imunisasi?
a. Butuh
b. Tidak butuh

10.Topik penyuluhan kesehatan apa yang bapak ibu harapkan diberikan pada murid-murid? (Boleh pilih
lebih dari 1)
a. Penyakit-penyakit yang ditularkan oleh vektor (mis. DBD, Malaria, Rabies, Pes, dll)
b. Penyakit-penyakit akibat status kebersihan yang kurang (mis. Penyakit kulit, tifus, dll)
c. Penyakit-penyakit akibat bakteri/virus (mis. TB, HIV, Pneumonia, dll)
d. Kesehatan reproduksi anak sekolah (mis. organ reproduksi, siklus haid, bahaya sex bebas)
e. Kesehatan gigi dan mulut

11.Apakah bapak/ibu mempunyai usulan rencana kegiatan kesehatan buat Puskesmas di sekolah?
……………………………………………………………….

12.Apakah bapak/ibu mempunyai keluhan-keluhan terhadap pelaksanaan program kegiatan Puskesmas

disekolah?
………………………………………………………………..

SURVEY MAWAS DIRI UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO BALIKPAPAN

7
13.Adakah saran/masukan dari bapak/ibu untuk memperbaiki kinerja Puskesmas?
……………………………………………………………………

K. TERKAIT COVID 19
1. Apakah Anda/ anggota keluarga pernah terinfeksi COVID-19?
a. Ya, sebutkan tempat Isolasi Mandiri ………………………..
b. Tidak

2. Apakah Anda sudah menerima Vaksinasi COVID-19?

a. Ya, Lanjut ke no 3
b. Tidak, sebutkan alasannya …………………………

3. Apakah sudah berapa kali anda menerima Vaksinasi COVID-19? Sebutkan jenis vaksin yang diberikan
a. 1 kali, jenis vaksin yang diberikan ……………………..
b. 2 kali, jenis vaksin yang diberikan ……………………..
c. 3 kali, jenis vaksin yang diberikan ……………………..

*Terima Kasih Atas Partisipasinya*

SURVEY MAWAS DIRI UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO BALIKPAPAN

8