Tanggal wawancara:
LEMBAR KUESIONER
KEBUTUHAN (NEED) DAN PERMINTAAN (DEMAND) MASYARAKAT
TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN KHUSUSNYA POLI UMUM
PADA MAHASISWA ITS
SURABAYA 2013
I. Identitas Responden
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur : Kurang dari 20 tahun
20-29 Tahun
30-39 Tahun
40 Tahun atau Lebih