PEDOMAN PELAYANAN UNIT

RAWAT INAP IBU

Jl. Urip Sumoharjo No. 34 Jombang

 SURAT KEPUTUSAN
No. ______________

TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN PELAYANAN
UNIT RAWAT INAP IBU

DIREKTUR RSIA MUSLIMAT JOMBANG

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pengorganisasian Dan

Pelayanan Unit Rawat Inap Ibu RSIA Muslimat Jombang, maka
diperlukan penyelenggaraan Pengorganisasian & Pelayanan Pelayanan
Unit Rawat Inap Ibu yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Pelayanan Uniti Rawat Inap Ibu di RSIA
Muslimat Jombang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur RSIA Muslimat Jombang sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Pengorganisasian Dan Pelayanan Unit Rawat Inap
Ibu di RSIA Muslimat Jombang;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Kebutusan Direktur RSIA Muslimat
Jombang.

MENGINGAT : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
c. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang Standar Kompetensi Pejabat
Struktural Kesehatan.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
 f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat.
g. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan.
h. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
i. Kebutusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
j. Standar Asuhan Keberawatan, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia 1997.
k. Pedoman Uraian Tugas Tenaga Keberawatan di Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 1999.
l. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keberawatan Di
Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
m. Standar Peralatan Keberawatan Dan Kebidanan Di Sarana Kesehatan,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
n. Standar Manajemen Pelayanan Keberawatan Dan Kebidanan Di
Sarana Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
o. Standar Tenaga Keberawatan di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia 2005.
p. Dasar-dasar Asuhan Kebidanan, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia 2005.
q. Pedoman Perancangan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 2005.
r. Pedoman Penanggulangan KLB – DBD Bagi Keberawatan di RS Dan
Puskesmas, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2006.
s. Pedoman Pelayanan Rawat Gabung di RS, Departemen Kesehatan
1991.
t. Pedoman Pelayanan Perinatal Pada Rumah Sakit Umum kelas C Dan
D Departemen Kesehatan 1991.
u. Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir Untuk Dokter, Bidan
Dan Perawat Di RS, Departemen Kesehatan – IDAI 2004.
v. Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal Pada Rumah Sakit Umum
Kelas B (non pendidikan), C, dan D, Departemen Kesehatan 2006.
w. Kebutusan Ketua Badan Pengurus Yayasan RSIA Muslimat Jombang
Nomor __________________ tentang Struktur Organisasi RSIA
Muslimat Jombang.

MEMPERHATIKAN : Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas Pengorganisasian Dan

Pelayanan di RSIA Muslimat Jombang.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : KEBUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
MUSLIMAT JOMBANG TENTANG PEDOMAN
PENGORGANISASIAN DAN PELAYANAN UNIT RAWAT INAP
IBU DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG.
KEDUA : Pedoman Pengorganisasian Dan Pelayanan Unit Rawat Inap Ibu RSIA
Muslimat Jombang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Kebutusan
ini.
KETIGA : Pedoman Pengorganisasian Dan Pelayanan Unit Rawat Inap Ibu RSIA
Muslimat Jombang harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga)
tahun sekali dan apabila diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai
dengan perkembangan yang ada.
KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pengorganisasian Dan
Pelayanan Unit Rawat Inap Ibu RSIA Muslimat Jombang dilaksanakan
oleh Wakil Direktur Pelayanan RSIA Muslimat Jombang.
KELIMA : Kebutusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal :
Direktur RSIA Muslimat Jombang

Dr. H. Suparmin, Sp.OG, M.Si

 DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................................................

Surat Kebutusan ..............................................................................................................................
Daftar Isi .....................................................................................................................................

BAB I. PENDAHULUAN ...............................................................................................................

1.1 Latar Belakang ............................................................................................................................
1.2 Tujuan Pedoman .........................................................................................................................
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan ..........................................................................................................
1.4 Batasan Operasional ...................................................................................................................
1.5 Landasan Hukum ........................................................................................................................

BAB II. STANDAR KETENAGAAN ............................................................................................

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia .............................................................................................
2.2 Distribusi Ketenagaan .................................................................................................................
2.3 Pengaturan Jaga Dinas ................................................................................................................

BAB III. STANDAR KETENAGAAN ..........................................................................................

3.1 Denah Ruangan ...........................................................................................................................
3.2 Standar Fasilitas ..........................................................................................................................
3.2.1 Standar Peralatan Keperawatan Dan Kebidanan Diruang Kebidanan
RSIA Muslimat Jombang ................................................................................................
3.2.2 Standar Peralatan Keperawatan Dan Kebidanan Diruang Rawat Inap Ibu
DI RSIA MUSLIMAT JOMBANG ................................................................................
3.2.3 Standar Linen Bidang Keperawatan Diruang Rawat Inap Ibu
DI RSIA MUSLIMAT JOMBANG ................................................................................
3.2.4 Standar Alat Rumah Tangga Bidang Keperawatan Diruang Rawat Inap Ibu
DI RSIA MUSLIMAT JOMBANG ................................................................................
3.2.5 Standar Alat Pencatatan Pelaporan Diruang Rawat Inap Ibu
DI RSIA MUSLIMAT JOMBANG ................................................................................
3.2.6 Standar Alat Keperawatan Dan Kebidanan .....................................................................

BAB IV. TATALAKSANA PELAYANAN ..................................................................................

4.1 Konsep Pelayanan Secara Umum ...............................................................................................
4.2 Prosedur Pelayanan .....................................................................................................................
4.3 Jenis Pelayanan ............................................................................................................................
4.4 Ponek .....................................................................................................................................

BAB V. LOGISTIK .........................................................................................................................

5.1 Pengadaan Barang Operasional ..................................................................................................
5.2 Barang Umum (Percetakan) .......................................................................................................
5.3 Barang Umum Rumah Tangga ...................................................................................................
5.4 Barang Umum Bengkel .............................................................................................................
5.5 Alat Medis Unit Rawat Inap Ibu .................................................................................................
5.6 Linen Ruang Unit Rawat Inap Ibu ..............................................................................................
5.7 Alat Rumah Tangga Unit Rawat Inap Ibu ..................................................................................

BAB. VI. KESELAMATAN PASIEN ...........................................................................................

6.1 Definisi .....................................................................................................................................
6.2 Tujuan .....................................................................................................................................
6.3 Standar Patient Safety .................................................................................................................

BAB VII. KESELAMATAN KERJA ............................................................................................

7.1 Pengertian ...................................................................................................................................
7.2 Tujuan .....................................................................................................................................
7.3 Tata Laksana Keselamatan Pegawai ...........................................................................................

BAB VIII. PENGENDLIAN MUTU .............................................................................................

8.1 Persalinan ...................................................................................................................................
1. Pemberian Pelayanan Persalinan Normal ...............................................................................
2. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit .....................................................................
3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi .....................................................
4. Petolongan Persalinan Normal ................................................................................................
5. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria ......................................................................
6. Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Oleh Tenaga Kompeten .............................
7. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap .....................................................
8. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan .............................................................................
9. Kepuasan Pelanggan ...............................................................................................................
8.2 Pelayanan Rawat Inap .................................................................................................................
1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap ....................................................................................
2. Pemberian Pelayanan Di Rawat Inap ...................................................................................
3. Tempat Tidur Dengan Pengaman .........................................................................................
4. Kamar Mandi Dengan Pengaman ........................................................................................
5. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap ....................................................................
6. Jam Visite Dokter Spesialis .................................................................................................
7. Kejadian Inveksi Pasca Operasi ...........................................................................................
8. Tidak Adanya Kejadian Psien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian ........................
9. Kejadian Pulang Paksa .........................................................................................................
10. Kematian Pasien > 48 Jam ...................................................................................................
11. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap .........................................................................................

BAB IX. PENUTUP ........................................................................................................................

Lembar Denah ...................................................................................................................................

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Angka kematian ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) yang menjadi indikator
kualitas kesehatan masyarakat di suatu Negara, masih tergolong tinggi di Indonesia yaitu
AKI:307/100.000 KH (SDKI 2002/2003) dan AKB : 35/10000 KH (SDKI 2002/2003).
Angka kematian Ibu di Indonesia masih menempati peringkat teratas diantara Negara-
negara Asia Tenggara. Penyebab kematian ibu terbanyak adalah 28%, Eklampsia 24%, Infeksi
11%, Partus macet/lama 8% dan aborsi 5% (SKRT 2001).
Di dalam angka kematian bayi tercakup angka kematian Perinatal, dimana kematian
karena gangguan perinatal menurut survey kesehatan Rumah Tangga 1986 adalah 42.3% dari
kematian bayi pada usia 0-1 bulan. Mengingat kematian bayi khususnya dalam periode perinatal
berkaitan erat dengan kesehatan ibu dimana AKI masih tinggi maka betapa pentingnya pelayanan
Maternal dan Perinatal sebagai kegiatan integrative di rumah sakit untuk terus ditingkatkan dalam
upaya menurunkan AKI dan AKB.
Penyebab kematian pada masa perinatal/neonatal pada umumnya berkaitan denga
kesehatan ibu selama kehamilan, kesehatan janin selama didalam kandungan dan proses
pertolongan persalinan yang bermasalah.
Komplikasi obstetric tidak terlalu dapat diramalkan sebelumnya dan mungkin saja terjadi
pada ibu hamil yang diidentifikasi normal. Oleh kerena itu perlu strategi penurunan
kematian/kesakitan meternal perinatal dengan meningkatkan kualitas sumber daya manusia
dengan pembekalan pelatihan secara berkala.
Pedoman Pelayanan Maternal di Unit Rawat Inap Ibu ini merupakan panduan untuk
melaksanakan kebijakan pelayanan maternal dan perinatal di RSIA Muslimat Jombang yang
tercakup dalam ruang lingkup dan batasan operasional.

1.2 TUJUAN PEDOMAN

a. Umum
Meningkatkan Pelayanan Maternal dan Perinatal yang bermutu dalam upaya penurunan
Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di Indonesia.
b. Khusus
1. Terlaksananya manajemen pelayanan maternal dan perinatal dari aspek administrasi &
manajemen, kompetensi SDM, fasilitas dan sarana serta prosedur pelayanan di RS
2. Terlaksananya sistem rujukan pelayanan maternal
3. Pembinaan dan pengawasan pelayanan maternal di RS.

1.3 RUANG LINGKUP PELAYANAN.

Pelayanan di Instalasi Rawat Inap Ibu di RSIA Muslimat Jombang meliputi perawatan
dan penanganan maternal, perinatal, gynekologi, dan Ponek rumah sakit.

1.4 BATASAN OPERASIONAL

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan RS dan Standar
Prosedur Operasional.
 a. Pelayanan maternal perinatal.
- Maternal adalah jangka waktu dari mulai kehamilan, bersalin sampai masa nifas (42 hari
setelah melahirkan)
- Perinatal adalah jangka waktu dari masa konsepsi sampai 7 hari setelah lahir. Sebagai
batasan operasional, periode perinatal dimulai pada usia kehamilan 28 minggu bayi lahir
sampai 7 hari.
b. Pelayanan Gynekoligi
- Gynekoligi adalah pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan paripurna bagi seorang
wanita yang berkaitan dengan kesehatan reproduksinya saat tidak hamil ataupun dimasa
hamil, bersalin atau nifas. Baik yang bersifat preventif (pencegahan terhadap penyakit),
kuratif (penyembuhan penyakit) dan rehabilitative (perbaikan kelainan yang timbul) pada
alat reproduksinya.
c. Ponek
- Ponek adalah pelayanan kedaruratan maternal dan neonatal secara komprehensif dan
terintegrasi 24 jam.

1.5 LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang
Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 340/Menkes/PER/III/2010 Tentang
klasifikasi Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor1464/MENKES/PER/X/2010
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
9. Kebutusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah sakit.
10. Standar Asuhan Keberawatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 1997.
11. Pedoman Uraian Tugas Tenaga Keberawatan di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia 1999.
12. Instrument Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keberawatan Di Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 2001.
13. Standar Peralatan Keberawatan Dan Kebidanan Di Sarana Kesehatan, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia 2001.
14. Standar Manajemen Pelayanan Keberawatan Dan Kebidanan Di Sarana Kesehatan,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
15. Standar Tenaga Keberawatan Di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia
2005.
16. Dasar-Dasar Asuhan Kebidanan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2005.
17. Pedoman Perancangan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia 2005.
18. Pedoman Pelayanan Rawat Gabung Di Rs, Departemen Kesehatan 1991. Pedoman Pelayanan
Perinatal Pada Rumah Sakit Umum Kelas C Dan D Departemen Kesehatan 1991.
19. Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir Untuk Dokter, Bidan Dan Perawat Di Rs,
Departemen Kesehatan – Idai 2004.
20. Pedoman Pelayanan Maternal Perinatl Pada Rumah Sakit Umum Kelas B (Non Pendidikan),
C, Dan D, Departemen Kesahatan 2006.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi Ketenagaan yang harus ada pada pelayanan maternal di rumah sakit :
1. Tenaga Medis
Dokter-dokter spesialis yang diakui oleh Departemen Pendidikan & Kebudayaan dan
Departemen Kesehatan harus memiliki latar belakang pendidikan, pelatihan dan pengalaman
dalam bidangnya.
2. Tenaga Keperawatan (bidan)
Pelayanan perawatan di ruang maternal dilakukan oleh bidan yang memiliki pendidikan,
pelatihan dan pengalaman mengenai perawatan maternal, perinatal, dan ponek.
3. Tenaga Kesehatan Lain
Harus disediakan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi, farmasi sesuai dengan
kompetensinya.

2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN

JUMLAH
NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI
KEBUTUHAN
Ka Unit DIII kebidanan APN 1
Manajemen
Laktasi
Penatalaksanaan
BBLR

Bidan Pelaksana DIII Kebidanan APN

Manajemen
Laktasi
14
Penatalaksanaan
BBLR

2.3 PENGATURAN JAGA DINAS.

Jam Dinas :
1. Dinas Pagi : 07.00 – 14.00
2. Dinas Siang : 14.00 – 21.00
3. Dinas Malam : 21.00 – 07.00
4. Dokter spesialis kebidanan dan kandungan siap 24 jam menangani kasus maternal
(terjadwal).
5. Dokter spesialis anak siap 24 jam menangani kasus neonatal dan pediatric (terjadwal).
6. Tenaga bidan siap 24 jam melayani kasus maternal neonatal (terjadwal).
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1 DENAH RUANGAN

(Ada pada lampiran)

3.2 STANDAR FASILITAS.

3.2.1 STANDAR PERALATAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN DIRUANG
KEBIDANAN RSIA MUSLIMAT JOMBANG
Alat Keberawatan di ruang kebidanan dengan kapasitas persalinan 1 orang / hari.

NO NAMA BARANG RATIO RSIA MUSLIMAT

JOMBANG
1 Partus set 70% x persalinan / hari 12 set
2 Hekting set 50% x persalinan / hari 3 set
3 Perdarahan post partum set 30% x persalinan / hari -
4 Alat vacuum 1 set 2 set
5 Alat forcep 1 set 1 set
6 Alat kuret 2 set 2 set
7 Alat resusitasi ibu dan bayi 2 set 1
8 Infuse set 6 set 3 set
9 Perawatan bayi baru lahir 1 set 1
10 Bengkok 5 6

3.2.2 STANDAR PERALATAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN DIRUANG RAWAT

INAP IBU DI RSIA MUSLIMAT JOMBANG
Alat Keberawatan diruang rawat inap dengan kapasitas 30 pasien.

NO NAMA BARANG RATIO RSIA MUSLIMAT

JOMBANG
1 Tensi meter 2 / ruangan 2 / ruangan
2 Stetoskop 2 / ruangan Lebih dari 2

3 Timbangan berat badan / tinggi 1 / ruangan 1/ruangan

badan
4 Tabung oksigen + flowmeter 2 / ruangan Lebih dari 2
5 Suction 2 / ruangan 1/ruangan
6 Vena Sectie set 2 / ruangan 1/ruangan
7 Gunting verban 2 / ruangan Lebih dari 2
8 Korentang dan tempat 2 / ruangan 1/ruangan
9 Bak instrument besar 2 / ruangan 1/ruangan
10 Bak instrument besar 2 / ruangan 1/ruangan
11 Bak instrument kecil 2 / ruangan 1/ruangan
12 Bengkok 2 / ruangan Lebih dari 2
13 Pispot 1 : 1/2 Lebih dari 2
14 Urinal 1 : 1/2 Lebih dari 2
 15 Set angkat jahitan 1 : 1/2 2/ruangan
16 Set debridement 5 / ruangan 2/ruangan
17 Termometer 5 / ruangan 5/ruangan
18 Standar infuse 1:1 1:1
19 Masker O2 2 / ruangan 2/ruangan
20 Nasal kateter 2 / ruangan 2/ruangan
21 Reflek hamer 1 / ruangan 1/ruangan
22 Ambubag 1 / ruangan 1/ruangan

3.2.3 STANDAR LINEN BIDANG KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP IBU DI

RSIA MUSLIMAT JOMBANG

NO NAMA BARANG RATIO RSIA MUSLIMAT

JOMBANG
1 Gordyn 1:2 1:1
2 Baju pasien 1:5 1:1
3 Sprei besar 1:5 1:1
4 Manset dewasa 1 : 1/4 1:1
5 Selimut biasa 1:5 1:3
6 Sarung bantal 1:1 1:1
7 Perlak 1:1 1:1
8 Sarung O2 1 : 1/3 1:1
9 Handuk 1:3 1 x pakai
10 Skoret 1 : 1/2 1:2
11 Masker 1 : 1/2 1:2
12 Duk partus 1 : 1/3 1:3
13 Duk lobang 1 : 1/3 1:3

3.2.4 STANDAR ALAT RUMAH TANGGA BIDANG KEBERAWATAN DI RUANG RAWAT

INAP IBU DI RSIA MUSLIMAT JOMBANG
1. Dengan kapasitas 30 pasien

NO NAMA BARANG RATIO RSIA MUSLIMAT

JOMBANG
1 Kursi roda 2 -3 / ruangan 2 / ruangan
2 Lemari obat Emergency 1 / ruangan 1 / ruangan
3 Emergency Lamp 1 / ruangan 1 / ruangan
4 Meja pasien 1:1 1:1
5 Tempat tidur 1:1 1:1
6 Tempat sampah pasien 1:1 1:1
7 Tempat sampah besar tertutup 4 / ruangan 1:1
8 Waskom mandi 8 – 12 / ruangan 1:1
9 Dorongan O2 1 / ruangan 1 / ruangan
10 Lampu senter 1 – 2 / ruangan 1 / ruangan
 11 Baki 5 / ruangan 5 / ruangan
12 Timbangan BB / TB 1 / ruangan 1 / ruangan
13 Tempat tidur biasa 1 : 1/2 1:1
14 Timbangan bayi 1 / ruangan 1:1

3.2.5 STANDAR ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUANG RAWAT INAP IBU
DI RSIA MUSLIMAT JOMBANG
Dengan kapasitas 30 pasien

NO NAMA BARANG RATIO RSIA MUSLIMAT

JOMBANG
1 Formulir pengkajian awal 1:1
2 Formulir rencana 1:5
3 Formulir perkembangan 1 : 10
4 Formulir observasi 1 : 10
5 Formulir resume Keberawatan 1:1
6 Formulir catatan pengobatan 1 : 10
7 Formulir medik Lengkap 1:1
8 Formulir Laboratorium 1:3
9 Formulir Rontgen 1:2
10 Formulir permintaan darah 1:1
11 Formulir keterangan kematian 5 lembar / bulan
12 Resep 10 buku / bulan
13 Formulir konsul 1:5
14 Formulir permintaan makanan 1:1
15 Formulir permintaan obat 1:1
16 Buku Expedisi 10 / ruangan / tahun
17 Buku Register Pasien 4 / ruangan / tahun
18 Buku folio 4 / ruangan / tahun
19 White Board 1 / ruangan
20 Perforator 1 / ruangan
21 Staples 1 / ruangan
22 Pensil 5 / ruangan
23 Spidol White Board 6 / ruangan

3.2.6 STANDAR ALAT KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Kapasitas : 15 pasien
GAP
JUMLAH
NO NAMA BARANG KONDISI ANTAR
STANDAR RSBB DI
STANDAR
RUANGAN
JUMLAH
1 Tensi meter 2/ruangan 8 Baik -
2 Stetoskop Lebih dari 2 7 Baik -
3 Timbangan BB 1/ruangan 3 Baik -
4 Tabung O2 + flowmeter Lebih dari 2 4 Baik -
5 Suction 1 / ruangan 3 Baik
6 Vena Sectia set 1 / ruangan - Baik 1
7 Gunting Verband 2/ruangan 5 Baik -
8 Korentang & tempat 1/ruangan 1 Baik -
9 Bak instrument kecil 1/ruangan 1 Baik -
10 Bengkok Lebih dari 2 6 Baik -
11 Bedpan Lebih dari 2 3 Baik -
12 Urinal Lebih dari 2 3 Baik -
13 Set angkat jahitan 2/ruangan 1 Baik 1
14 Set debridement 2/ruangan - Baik 2
15 Termometer 2/ruangan 10 Baik -
16 Standar infuse 1:1 47 Baik -
17 Masker O2 2/ruangan 2 Baik -
18 Nasal kateter 2/ruangan - Baik 2
19 Reflek hamer 1 / ruangan 1 Baik -
20 Ambubag 1 / ruangan 3 Baik -
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 KONSEP PELAYANAN SECARA UMUM

Dilakukan secara kerjasama tim (teamwork).
- Pelayanan dilakukan sesuai standar
- Peralatan yang tersedia memenuhi ketentuan
- Semua tindakan terdokumentasikan dengan baik
- Harus ada sistem monitor dan evaluasi

4.2 PROSEDUR PELAYANAN

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan RS dan
Standar Prosedur Operasional.
Prosedur pelayanan maternal & perinatal adalah :
1. Melakukan identifikasi pasien :
- Pasien baru :
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang sendiri.
b. Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik yang baru secara lengkap.
- Pasien lama :
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang sendiri.
b. Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik yang lama secara lengkap

2. Tindakan pertama dilakukan setelah pemeriksaan oleh tenaga medis

(dokter/bidan).Pemeriksaan dilakukan secara sisitematis meliputi anamnese dan pemeriksaan
fisik.
3. Setelah itu kolaborasi dengan tenaga Keberawatan lainnya sesuai kewenangan masing-
masing.
4. Apabila akan dilakukan tindakan/operasi maka pasien dan keluarga diberikan informasi
mengenai tindakan/operasi yang akan dilakukan (teknik,lokasi dll),setelah setuju maka
informed consent di tandatangani.
5. Pada kasus-kasus dengan resiko tinggi sebelum diberikan informasi,pasien harus ditangani
terlebih dahulu.
6. Jika pasien dirawat bersama oleh beberapa spesialisasi maka harus ada dokter penanggung
jawab pasien (DPJP).
7. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
laboratorium,radiologi dan sebagainya.
8. Pelayanan yang diberikan meliputi preventif,promotif,kuratif dan rehabilitatif.
9. Pulang dan kunjungan ulang/kontrol
- Pasien dipulangkan setelah mendapat persetujuan dokter
- Pada saat pulang ibu diberikan catatan mengenai kesehatan ibu dan bayi menggunakan
buku KIA atau sejenisnya
- Kunjungan kontrol di poliklinik tempat pemberi layanan (RS) sesuai dengan jadwal untuk
selanjutnya dapat dilakukan di tempat fasilitas kesehatan diluar RS
 (Puskesmas,klinik,dokter/bidan swasta) apabila pasien sebelumnya merupakan
kiriman/rujukan dari sarana pelayanan kesehatan tersebut

4.3 JENIS PELAYANAN

1. Pelayanan maternal mencakup:
- Pelayanan konseling pada masa pra hamil.
- Pelayanan persalinan Abnormal
- Pelayanan antenatal pada kehamilan normal.
- Pelayanan persalinan normal.
- Pelayanan ibu nifas normal.
- Pelayanan ibu menyusui.

2. Pelayanan gynekologi
Melayani kesehatan yang menyeluruh dan paripurna bagi seorang wanita yang berkaitan
dengan kesehatan reproduksinya saat tiak hamil ataupun dimasa hamil, bersalin atau nifas.
Baik yang bersifat prefentiv (pencegahan terhadap penyakit), kuratih (penyembuhan
penyakit) dan rehabilitative (perbaikan kelainan yang timbul) pada alat reproduksinya.

4.4 PONEK
Ponek merupakan singkatan dari Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif. Ponek adalah pelayanan Onstetri Neonatal Emergensi Komprehensif/RS 24 jam
memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan langsung terhadap ibu hamil/ibu bersalin,
ibu nifas, dan bayi baru lahir baik yang datang sendiri atau atas rujukan/masyarakat, bidan desa
dan Puskesmas.
 BAB V
LOGISTIK

5.1. PENGADAAN BARANG OPERASIONAL.

1. Barang Umum (Alat Tulis)
NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG
1 Red blue 2/R
2 Spidol board marker hitam 2/R
3 Spidol permanen hitam 4/r
4 Pensil 2/R
5 Penggaris 30cm 2/R
6 Penghapus 2/R
7 Stipo 2/R
8 Buku polio isi 100 2/R
9 Buku polio isi 300 2/R
10 Buku polio isi 200 2/R
11 Isi staples 3/R
12 Stabilo 3/R

2. BARANG UMUM (PERCETAKAN)

NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG
1 Surat keterangan kelahiran 1 bulan / Ruangan
2 Surat control 2 bulan / Ruanagn
3 Surat istirahat 1 bulan / Ruangan
4 Surat dirawat 1 bulan / Ruangan
5 Surat cuti 1 bulan / Ruangan
6 Surat rujukan 1 bulan / Ruangan
7 Surat perbaikan bengkel 1 bulan / Ruangan
8 Surat permintaan pembelian 1 bulan / Ruangan
9 Surat penolakan tindakan 2 / Ruangan
10 Resep 5 / bulan
11 Balnko laboratorium 2 bulan / ruangan
12 Lembar CPPT 25 lembar / bulan
13 Riangkasan resum 25 / bulan
14 Lembar askeb kala I 200 lembar
15 Lembar askeb kala II 200 lembar
16 Lembar askeb kala III 200 lembar
17 Lembar askeb kala IV 200 lembar
18 Lembar Abortus 30/bulan
19 Lembar Hiperemisis Gravidarum 10/bulan
20 Lembar post date 30/bulan
21 Lembar KPD 35/bulan
 22 Lembar letak sungsang 10/bulan

3. Barang Umum Rumah Tangga

NO PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI
1 Kresek hitam besar 30 bj / Bln
2 Kresek kuning besar 30 bj / Bln
3 Sedotan bengkok 200 bj / bln
4 Waskop 1 / ruangan
5 Bayfresh 1 / ruangan
6 Sarung tangan orange 2 / ruangan
7 Rinso 1kg / bln
8 Tissue kotak 3 box
9 Baterai 2 biji
10 Tisu roll 8 roll
11 Kasa 2
12 Kapas gulung ½ Kg
13 Gelang tangan ibu 250 bj / bln
14 Gelang tangan bayi Biru 100 bj / bln
15 Gelang tangan bayi Pink 100 bj / bln
16 Amplop 5 box / bln
17 Kendil 200 buah / bln

4. Barang Umum Bengkel

NO PERSEDIAAN BARANG JENIS JUMLAH
1 Lampu Philips 40 watt 2 biji
2
5 Alat Medis Unit Rawat Inap Ibu
NO NAMA ALAT RATIO TERSEDIA
1 Partus set 75 % persalinan/hr 13 set
2 Alat vakum 2 set 2 set
3 Alat curet 2 set 2 set
4 Alat dekapitasi 1 set 1 set
5 Biopsy tang 2 set 1 set
6 Pengait IUD 2 set 2 set
7 Alligator 1 / hari 1 set
8 Hidrotubasi 1 set 1 set
9 Hand ped 1 / hari 1 set
10 Tong spatel 2/R 3
11 Gliserin spuit 1/R 2
12 Glass spuit 5 cc 1/R 1
13 66 spuit 1/R 2
14 Bengkok 5/R 6
15 Korentang 2/R 2
16 Gelas ukur 1/R 1
17 Corong saring 1/R 1
18 Satandar infuse 1:1 10
19 NST 2/R 2
20 Dopler 2/R 1
21 Funandis cop 2/R 2
22 Resusitasi 2
23 Suction pump 2/R 2
24 Tensi meter 5/R 4
25 Stetoskop 3/R 3
26 Monometer 1:4 6
27 Tabung O2 1/R 1
28 Selang O2 1:4 19
29 Termometer 5/R 6
30 Tromol hand scoon 2/R 4
31 Tromol doek 2/R 2
32 Tromol alat steril 2/R 2
33 Bak instrument 5/R 3
34 Bak spuit 1/R 2
35 Stelisator 1/R 1
36 Lampu ginec 1/R 1
37 Lampu penghangat 1:4 1
38 Penghancur jarum suntik 1/R 1
39 Gunting verband 2/R 1
40 HB. Sahli 1/R 1
 41 Ambu back bayi 1/R 1
42 Ambu back 1/R 1
43 Infuse pump 1/R 1

6. LINEN RUANG UNIT RAWAT INAP IBU

NO NAMA ALAT RATIO TERSEDIA
1 Gordin kotak-kotak 1:2 15
2 Gorden skutel 2/R 2
3 Duk besar hijau 1:3 3
4 Duk besar biru 1:2 13
5 Duk kecil biru 1:2 38
6 Duk kecil lubang 1/1/5 1
7 Duk putih bayi 1:9 48
8 Skort hijau 1:5 7
9 Skort biru 1:2 2
10 Sarung bantal biru 1 : 10 21
11 Sarung O2 biru 1/½ 1
12 Sarung batik sholat 3/R 3
13 Sajadah 3/R 3
14 Mukenah 5/R 5
15 Handuk cuci tangan 1:7 26
16 Taplak meja 1 : 10 18
17 Gordin putih 24
18 Sarung O2 biru kecil 1/½ 2
19 Sprei pasien 1 : 10 61
20 Sarung bantal pasien ruangan 1 : 10 61
21 Sarung guling 1:9 42
22 Korden plastic ruangan 7/R 15
23 Kordin kain 3
24 Selimut 1:3 36
25 Perlak 1 : 10 27
26 Alas timbangan bayi 1/R 1

7. ALAT RUMAH TANGGA UNIT RAWAT INAP IBU

NO NAMA ALAT RATIO TERSEDIA
1 Meja kerja 1/R 3
2 Kursi elephant 3/R 3
3 Kursi stenlis bulat 2/R 5
4 Kursi kayu 1 4
5 Kursi kaki 1:1 20
6 Meja computer 1/R 1
7 Computer 1:1 1
8 Bed partus 1 :1 5
9 Meja pasien (Bed side Kabinet 1:1 28
10 Almari kaca / obat 1/R 1
11 Jam dinding 1/R 15
12 Tempat tidur 1:1 25
13 Sofa 1/R 5
14 Hand driyer 1/R 1
15 Almari ruangan 1/R 25
16 Kulkas 1/R 11
17 Papan tulis 1/R 3
18 Pengharum ruangan 1/R 5
19 AC 1/R 14
20 Rak sepatu / sandal 1/R 13
21 Air phone 1/R 1
22 Talk phone 1/R 1
23 Bantal 1:1 31
24 Meja/kursi pasien 1:1 10/20
25 Televise 1:1 11
26 Kipas angin 2/R 2
27 Kursi roda 2/R 2
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. DEFINISI.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

6.2. TUJUAN.
- Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
- Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
- Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RS
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan.

6.3. STANDAR PATIENT SAFETY.

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan instalasi rawat inap ibu :
1. Ketepatan Identitas
Target 100%.Label identitas tidak tepat apabila:tidak terpasang,salah pasang,salah penulisan
nama,salah penulisan gelar (Tn/Ny), salah alamat.
2. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap.
Target 100% pasien yang masuk ke rawat inap terpasang gelang identitas pasien.
3. Pelaksanaan SBAR
Target 100% konsul ke dokter via telpon menggunakan metode SBAR.
4. Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan penunjang.
Target 100%.Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah ketik hasil,mengetik terbalik dengan
hasil lain,hasil tidak terketik,salah identitas.
5. Ketepatan pemberian obat.
Target 100%.Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah obat,salah jumlah,salah
jenis,kurang/kelebihan dosis,salah rute pemberian,salah identitas pada etiket,salah pasien.
6. Ketepatan tranfusi
Target 100%.Yang dimaksud tidak tepat apabila:salah identitas pada permintaan,salah tulis
jenis produk darah,salah pasien.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. PENGERTIAN
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat kerja /
aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

7.2. TUJUAN
a. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RSIA Muslimat Jombang
b. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
c. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses kerjanya.
d. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

7.3. TATA LAKSANA KESELAMATAN PEGAWAI

a. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi, yaitu :
 Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan infeksi
 Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu boot/alas kaki tertutup,
celemek, masker dll) terutama bila terdapat kontak dengan spesimen pasien yaitu:
urin, darah, muntah, sekret, dll
 Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai prosedur yang ada,
mis: memasang kateter, menyuntik, menjahit luka, memasang infus, dll
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah menangani pasien
b. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius
c. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu:
 Dekontaminasi dengan larutan klorin
 Pencucian dengan sabun
 Pengeringan
d. Menggunakan baju kerja yang bersih
e. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
 hepatitis B/C sesuai prinsip pencegahan
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
8.1 PERSALINAN
1. Pemberian Pelayanan Persalinan Normal
Pemberian Pelayanan Persalinan Normal
Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
Tujuan
kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter
operasional umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan

Numerator Jenis tenaga yang memberikan persalinan normal

Denominator Tidak ada

Sumber data Kebegawaian, SMF Kebidanan

Standar Dokter Sp.OG, Dokter umum, dan bidan

Penanggung jawab Kebala SMF Kebidanan

2. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
Tujuan
kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK
operasional yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan
perawat yang terlatih) Penyulit dalam persalinan antara lain
meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat
badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul,
perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampia berat, talipusat
menumbung
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jenis tenaga yang memberikan pertolongan persalinan tindakan
Numerator
operatif
Denominator Tidak ada

Sumber data Kebegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan

Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, doktyer
Standar
spesialis anastesi.

Penanggung jawab Kebala SMF Kebidanan

3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi
Pemeberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi
Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh
Tujuan
tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah
operasional dokter Sp.OG, dokter sepsialis anak, dokter spesialis anastesi.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jenis tenaga yang memberikan pertolongan persalinan tindakan
Numerator
operatif
Denominator Tidak ada

Sumber data Kebegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan

Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, doktyer
Standar
spesialis anastesi.
Penanggung jawab Kebala SMF Kebidanan

4. Pertolongan Persalinan Normal

Pertolongan Persalinan Normal
Judul
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai
Tujuan dengan
indikasi dan efisien
Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
Definisi
abdominal
operasional
baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan

Numerator Proses pertolongan persalinan normal

Denominator Tidak ada

Sumber data Rekam medis, observasi

Standar Sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN)

Penanggung jawab Ketua SMF Kebidanan

5. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Judul
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai
Tujuan dengan
indikasi dan efisien
 Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
Definisi
abdominal
operasional
baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber data ≤20 %

Penanggung jawab Komite Mutu

6. Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Oleh Tenaga Kompeten

Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Oleh Tenaga

Kompeten
Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan
Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi
Tujuan
mantap
Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Tenaga
yang
Definisi
kompeten adalah dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan,
operasional
dokter
spesialis bedah, dan dokter umum yang terlatih.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani

Numerator oleh
tenaga yang kompeten dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab Ketua komite mutu / tim mutu

7. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap

Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap
Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan
Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi
Tujuan
mantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Konseling
operasional dilakukan minimal oleh tenaga bidan terlatih
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
 Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani

Numerator oleh
tenaga yang kompeten dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab Ketua komite mutu / tim mutu

8. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul
Dimensi mutu Keselamatan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
Tujuan
persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-
operasional eklamsia, eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua
skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri
mester kedua,
pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda,
yaitu :
• Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110
mmHg
• Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan
kualitatif
• Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien
atau
penolong.
Frekuensi
Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
Numerator
eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
Denominator
eklampsia/eklampsia dan sepsis

Sumber data Rekam medis Rumah Sakit

Standar Pendarahan ≤1 %, pre-eklampsia ≤30%, Sepsis ≤ 0,2 %

Penanggung jawab Komite medic

9. Kepuasan Pelanggan
Kebuasan Pelanggan
Judul
Dimensi mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan

Definisi Kebuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
operasional
pelayanan persalinan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian Kebuasan dari pasien yang disurvei
Numerator
(dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data Survei

Standar ≥80 %
Ketua komite mutu/tim mutu
Penanggung jawab

8.2. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap.
Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Judul
Dimensi mutu Akses
Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang
Tujuan
kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi Ketersediaan Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat jalan
operasional spesalistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan
klasifikasi rumah sakit.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan

Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap yang tersedia di rumah sakit

Denominator Tidak ada

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit (Permenkes No. 340/2010)

Penanggung jawab Kebala instalasi rawat inap.
pengumpul data

2. Pemberian Pelayanan Di Rawat Inap

Pemberian Pelayanan Di Rawat Inap
Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat oleh tenaga yang kompeten

Definisi Pemberian pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat
Operasional yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi
6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 6 bulan
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang
Numerator
rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

Sumber data Kebegawaian

Standar 100%
Penanggung jawab Kebala instalasi rawat inap.
pengumpul data

3. Tempat Tidur Dengan Pengaman

Tempat Tidur Denga Pengaman
Judul
Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Definisi Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien
Operasional agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah sakit

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar 100%
Penanggung jawab Kebala instalasi rawat inap.
pengumpul data

4. Kamar Mandi Dengan Pengaman

Kamar Mandi Dengan Pengaman
Judul
Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari kamar mandi

Definisi Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi
Operasional untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai
Numerator
pengaman
Jumlah seluruh kamar mandi di ruang rawat inap yang ada di
Denominator
rumah sakit
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar 100%
Penanggung jawab Kebala instalasi rawat inap.
pengumpul data
 5. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk
Tujuan
menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
Operasional mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
Numerator
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Rekam medic

Standar 100%
Penanggung jawab Kebala instalasi rawat inap.
pengumpul data

6. Jam Visite Dokter Spesialis

Jam Visite DOkter Spesialis
Judul
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya Kebedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
Tujuan
pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
Operasional kerja sesuai dengan ketentuan waktu Kebada setiap pasien yang
menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00
sampai dengan 16.00 WIB
Frekuensi
Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
Numerator
16.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

Sumber data Survey

Standar 100%
Penanggung jawab Kebala instalasi rawat inap/Komite Medik/Panitia mutu
pengumpul data

7. Kejadian Inveksi Pasca Operasi

Kejadian Inveksi Pasca Operasi
Judul
Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi
Tujuan
yang bersih sesuai standar
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
Operasional kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah
Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (Color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih
 dari 3 x 24 jam

Frekuensi
Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Jumlah pasien yang mengalami inveksi pasca operasi dalam satu
Numerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diopersai dalam satu bulan

Sumber data Rekam medis

Standar ≤9%
Penanggung jawab Kebala instalasi rawat inap/Komite Medik/Panitia mutu
pengumpul data

8. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat
Kecacatan/Kematian
Judul
Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelayanan Keberawatan yang aman bagi pasien

Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat
Operasional baik akibat jatuh ndari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian.
Frekuensi
Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
Numerator
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar 100 %
Penanggung jawab Kebala instalasi rawat inap
pengumpul data

9. Kejadian Pulang Paksa

Kejadian Pulang Paksa
Judul
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan
Tujuan
rumah sakit
Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
Operasional pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber data Rekam medis

Standar ≤5%
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
pengumpul data

10. Kematian Pasien > 48 Jam

Kematian Pasien > 48 Jam
Judul
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang
Tujuan
aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudha
Operasional periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rukah sakit.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
Numerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Rekam medis

Standar ≤ 0,24 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
pengumpul data

11. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Kebuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul
Dimensi mutu Kenyamanan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat
Tujuan
inap
Definisi Kebuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Operasional terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian Kebauasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam proses)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data Survey

Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
pengumpul data
 BAB IX
PENUTUP

Pada dasarnya pelayanan di unit rawat inap ibu merupakan bagian dari program kesehatan
secara luas yang dapat berdampak besar pada angka kesakitan dan Angka Kematian Ibu (AKI) dan
Bayi (AKB).
Di rumah sakit pelayanan maternal perinatal tidak saja membutuhkan ketrampilan tehnis
ataupun asuhan saja, tetapi unsur pengelolaan/manajemen pelayanan juga sangat mempengaruhi
keberhasilan palayanan ini. Dimana masing-masing pihak terkait dapat memahami perannya yang
selanjutnya akan melakukan pelayanan sesaui protap yang telah ditetapkan.
Telah disusun suatu Pedoman Pelayanan di Unit Rawat Inap Ibu sebagai acuan untuk
melaksanakan dan mengelola pelayanan kesehatan maternal neonatal di ruang lingkup Rumah Sakit
Ibu dan Anak Muslimat Jombang.
Lampiran Denah Lt.1
Lampiran Denah Lt.II