RSU AL ISLAM H.

M MAWARDI Nama :
Jl. Kyai Mojo No. 12 A Jeruk Gamping, Krian Tanggal Lahir :
No. Tlp : 031 8973379 – 8971395 ; IGD :031-98987330 ; Fax : 031-8987331
Email : rsu.alislam.hm.mawardi@gmail.com No. RM :
(Tempelkan Stiker Identitas Pasien)

FORM A PENGKAJIAN AWAL MPP Tanggal MRS : __________________________________________

Tanggal : _____________________Jam : ____________WIB

Skrining Pasien
Pengkajian Ruang : __________________________________________
Perlu Pemdampingan Dalam Ya Tidak Resiko Fisik atau lainnya Ya Tidak
Perawatan DPJP :
Masalah Pembiayaan Berusia lebih > 70 tahun __________________________________________
Transportasi ke layanan kesehatan Berusia lebih > 60 tahun dengan ketergantugan PPJA :
Resiko komplain tinggi Diagnosis medis tambahan __________________________________________
Wilayah tempat tinggal Gangguan penglihatan MPP
Assesment :
__________________________________________
Support keluarga Gangguan pendengaran 1) Fisik, fungsional, kognitif, kemampuan, kemandirian
Penggunaan alat bantu jalan tingkat dan Bingung, pikun / disorientasi Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
kursi roda Riwayat penyalahgunaan obat 2) Riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan sekarang
Pertimbangan lainnya Ya Tidak Pasien tidak koorperatif Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
Tanggungan keluarga Readmisi < 24 Jam 3) Perilaku psiko - sosio - kultural
Tinggal dengan anak Dirawat ≥ 2 kali dalm 6 bulan Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
Prognosis penyakit Keterbatasan fungsional 4) Kesehatan mental
Tindakan pendidikan Penyakit kronis/kasus kompleks Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
Bahasa Pasien paliatif 5) Tersedia dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
Tinggal sendiri ALOS memanjang Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
Kebutuhan Setelah KRS Ya Tidak Gangguan kognitif 6) Finansial
Perlatan medis yang dipakai setelah Kasus terminal Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
Pasien KRS Riwayat gangguan mental 7) Status Asuransi
Keluarga yang merawat Perlu pendampingan dalam Ya Tidak Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
Homecare Higiene 8) Riwayat penggunaan oabt, alternative
Rehap Medik Berpakaian Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
Keadaan Umum Pasien Mobilitas 9) Riwayat trauma, kekerasan
Diagnosa Medis : Makan Komplikasi Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
Kondisi Umum : Spiritual 10) Pemahaman tentang kesehatan
Tensi : mm/Hg Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
Nadi : x/menit Mengetahui, 11) Harapan terhadap asuhan, kemampuan menerima perubahan
Hasil Pemeriksaan Penunjang : Manajer Pelayanan Pasien Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
12) Aspek legal
Ada Masalah, Sebutkan ___________________ Tidak ada masalah
Catatan
Khusus

________________________________

Rev 0/0 2022

Hal 1/2
RM 74.1
 RSU AL ISLAM H.M MAWARDI Nama :
Jl. Kyai Mojo No. 12 A Jeruk Gamping, Krian
Tanggal Lahir :
No. Tlp : 031 8973379 – 8971395 ; IGD :031-98987330 ; Fax : 031-8987331
Email : rsu.alislam.hm.mawardi@gmail.com No. RM :
(Tempelkan Stiker Identitas Pasien)

FORM A PENGKAJIAN AWAL MPP (LANJUTAN)

Identifikasi Masalah Ada Tidak Ada

1) Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan

2) Over / under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yang digunakan
3) Ketidakpatuhan pasien
4) Edukasi atau pemahaman yang belum memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat
5) Kurangnya dukungan kelaurga
6) Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
7) Kendala keauangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
8) Pemulangan / rujukan yang belum memenuhi kriteria, atau sebaliknya pemulangan / rujukan ditunda
9) Lain - lain, Sebutkan

Sasaran Manajemen Pelayanan Pasien Ya Tidak

1) Asuhan pasien selama di rawat sesuai dengan panduan dan norma yang digunakan
2) Pasien / keluarga selama dirawat patuh pada profesional pemberi asuhan (PPA)
3) Pasien / keluarga paham akan :
a. Proses penyakit
b. Penatalaksanaan
c. Kondisi terkini
d. Daftar obat yang diberikan
4) Pasien selama perawatan mendapatkan dukungan keluarga, teman, maupun tetangga
5) Pasien dan keluarga dapat mengambil keputusan ketika tingkat keparahan dan komplikasi meningkat
6) Tidak ada tanggungan pembayaran saat pasien pulang
7) Pasien mendapatkan tempat rujukan yang sesuai
8) Pasien / keluarga mendapatkan edukasi yang sesuai sebelum pulang dan alternatifnya
9) Tidak ada komplain terhadap layanan / komplain teratasu pada saat pulang
10) Pasien dan keluarga menunjukkan kemandirian dalam melakukan perawatan untuk persiapan pulang

Perencannan Ya Tidak

1) Lakukan Validasi rencana asuhan konsisten dengan panduan, norma yang digunakan
2) Lakukan kolaborasi, komunikasi dengan PPA dalam akses ke pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu asuhan
3) Tentukan / rencanakan pemberian informasi kepada pasien - kelaurga untuk pengambilan keputusan
4) Tentukan / rencanakan partisipasi pasien - keluarga dalam asuahn, termasuk persetujuan perubahan rencana
5) Siapkan fasilitasi mengatasi masalh dan konflik
6) Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi re-evaluasi perkembangan pasie
7) Lain-lain_____________________________________________________________________
Rev 0/0 2022
Hal 2/2
RM 74.1
RM 74.1