RUMAH SAKIT UMUM

SEBENINGKASIH
JL. Raya Tayu - Pati KM.3 No.99A Pakis TAYU
Telp: (0295) 4150645 Fax : (0295) 4546012e - mail : sebeningkasih@yahoo.co.id
RM
FORMULIR SKRINING PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT
I. LABEL PASIEN
Nama Pasien : Asal Rujukan :
Tgl Lahir :
No. RM : Alasan di Rujuk :
____________________________________
Status Bayar : ____________________________________
____________________________________

II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN

a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
o
c. Tanda-tanda Vital : T: mmHg ,N: x/i ,S: C ,P: x/i

IV. PENATALAKSANAAN
a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER :  Resusitasi  Bedah  Interna  Kardio  Obsyn

 Neuro  Mata  Jiwa  Kul-kel  Anak

VI. KETERANGAN : Tayu,

TERIMA TOLAK
Petugas Jaga
Alasan :

( ……………………………. )
*Nama jelas/stempel nama petugas